Avaliação de custos associados à infeção do local cirúrgico nos serviços de cirurgia geral do Hospital Geral Santo António

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AVALIAÇÃO DE CUSTOS ASSOCIADOS
À INFEÇÃO DO LOCAL CIRÚRGICO
NOS SERVIÇOS DE CIRURGIA GERAL
DO HOSPITAL GERAL SANTO ANTÓNIO










I n s t i t u t o d a s C i ê n c i a s d a S a ú d e
M e s t r a d o e m I n f e ç ã o e m C u i d a d o s d e S a ú d e
Ernestina Aires
Lisboa, Dezembro de 2011







AVALIAÇÃO DE CUSTOS ASSOCIADOS
À INFEÇÃO DO LOCAL CIRÚRGICO
NOS SERVIÇOS DE CIRURGIA GERAL
DO HOSPITAL GERAL SANTO ANTÓNIO


Ernestina Aires
Aluna nº 192608027
Sob orientação do Prof Doutor Carlos Vasconcelos
Co-orientação do Dr. António Polónia

Dissertação apresentada ao Instituto de Ciências da Saúde da Universidade Católica Portuguesa
para obtenção do grau de Mestre em Infeções em Cuidados de Saúde
I n s t i t u t o d a s C i ê n c i a s d a S a ú d e
M e s t r a d o e m I n f e ç ã o e m C u i d a d o s d e S a ú d e




Avaliação dos Custos Associados à Infeção do Local Cirúrgico nos Serviços de Cirurgia Geral
Ernestina Aires V

PENSAMENTO


















Não existe “pedra” no teu caminho que não possas aproveitar
para teu próprio crescimento...
Autor desconhecido

Avaliação dos Custos Associados à Infeção do Local Cirúrgico nos Serviços de Cirurgia Geral
Ernestina Aires VI

AGRADECIMENTOS
É do conhecimento geral que a elaboração de uma dissertação de mestrado é
um processo solitário a que qualquer investigador está destinado, apesar de
reunir contributos de várias pessoas. Volto a reiterar tal afirmação, com a
certeza de que nunca foi tão verdadeira quanto agora. Desde o início do
mestrado, contei com a confiança e o apoio de inúmeras pessoas. Sem estes
contributos, esta investigação não teria sido possível. Ao Professor Doutor
Carlos Vasconcelos, orientador da dissertação, agradeço o apoio, a partilha do
saber e as valiosas contribuições para o trabalho. Agradeço, ainda, o apoio do
Dr. António Polónia em todo o processo de validação das informações
recolhidas, com interesse para este estudo. Expresso aqui um agradecimento
particular às enfermeiras Alexandra Fernandes e Paula Rodrigues, à Dr.ª Irene
Aragão e à Dr.ª Teresa Cardoso que prescindiram de algum do seu precioso
tempo para acompanharem este estudo, em que a sua larga experiência e
capacidade analítica foram particularmente úteis no desenvolvimento desta
tese de mestrado. Agradeço à Eng.ª Cláudia o seu contributo para a
concretização deste projeto! O meu profundo e sentido agradecimento a todas
as pessoas que contribuíram para a concretização desta dissertação,
estimulando-me intelectual e emocionalmente.
Estou muito grata a todos os meus familiares, e amigos em geral, pelo
incentivo recebido ao longo destes anos. Aos meus filhos, a Sofia e o João,
pelo amor, alegria e atenção que sempre me dedicaram, tornando mais leve
esta tarefa. Ao Fernando, meu melhor amigo, pai dos meus filhos e marido,
pela paciência e amor com que sempre acompanhou o meu processo
formativo. Sem o apoio da família nunca teria conseguido!
A todos muito obrigada.

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Ernestina Aires VII

RESUMO
O custo económico relacionado com as infeções, pode traduzir-se num
aumento da demora média da hospitalização, no aumento da utilização de
antibióticos, no recurso a mais estudos laboratoriais e outros meios de
diagnóstico para além dos custos intangíveis e sociais. Neste estudo
pretendeu-se avaliar o custo das infeções do local cirúrgico (ILC) ocorridas
durante o ano de 2009 nos serviços de cirurgia geral do Hospital Geral de
Santo António, unidade do Centro Hospitalar do Porto (CHP). A população
estudada correspondeu ao número total de registos de procedimentos
cirúrgicos efetuados, à data da alta do doente, que foram enviados à comissão
de controlo de infeção, num total de 1280 episódios de internamento, que
correspondem a 44,2% da totalidade dos doentes saídos dos serviços
cirúrgicos. Realizou-se um estudo retrospetivo de tipo caso-controlo em que as
questões que orientaram a investigação e sobre as quais se apoiam os
resultados foram:
Quantos casos de ILC foram identificados?
Quais os custos associados em termos de consumo de
antibióticos e tempo de internamento nos casos e controlos?
Qual o custo das ILC nos serviços de cirurgia geral do CHP?
Foram identificados 37 casos (doentes com ILC), que correspondem a uma
percentagem de 2,9% de um total de 1280 doentes. Os controlos, em igual
número foram extraídos da restante população, recorrendo ao emparelhamento
por código do procedimento cirúrgico, classificação American Society of
Anaesthesiologists (ASA) e classe etária. A média de idade no grupo dos casos
foi 63 anos, no grupo dos controlos 62 anos e na população 56 anos de idade.
Das 37 ILC identificadas 25 foram classificadas como superficiais o que
corresponde a 67,6%. O tipo de cirurgia urgente verificou-se em 57% dos
casos. A ferida cirúrgica foi classificada como contaminada e/ou conspurcada
em 54% dos casos.

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Ernestina Aires VIII
No presente estudo foi analisado o consumo de antibióticos com base na
informação disponibilizada pelo Serviço de Sistemas de Informação e o cálculo
final do custo foi efetuado pelo tempo de internamento em dias (desde o dia da
intervenção cirúrgica até ao dia da alta) em que o valor de custo/dia foi
disponibilizado pelo Gabinete de Informação para a Gestão. O cálculo foi
efetuado para cada doente no respetivo serviço, sendo posteriormente,
calculado o valor médio para as ILC em estudo. O resultado final foi de 3 323€.
O conhecimento dos custos com o tratamento das infeções permite aos
decisores pesar o custo/benefício e justificar os investimentos no âmbito da
prevenção especialmente quando há estudos que demonstram que uma
percentagem destas infeções é evitável.

Palavras-chave: infeção do local cirúrgico, vigilância epidemiológica, controlo
de infeção, estudo de custos


Avaliação dos Custos Associados à Infeção do Local Cirúrgico nos Serviços de Cirurgia Geral
Ernestina Aires IX

ABSTRACT
The economic costs related to infections, can increase the average length of
hospital stay, antibiotics use and other drugs, the use of more laboratory and
other diagnostic methods in addition to the social and intangible costs. This
study aimed to make a cost analyses, attributable to surgical site infections
(SSI) during the year 2009 in general surgery services at the Hospital Geral de
Santo Antonio, a unit of the Centro Hospitalar do Porto (CHP). The studied
population corresponded to the total number of surgical procedures performed,
reported to the infection control committee at discharge: a total of 1280
hospitalization episodes, which represent 44.2% of all discharged patients. A
retrospective case-control study was performed in order to answer the following
questions:
How many cases of SSI were identified?
Which are the associated costs of antibiotics use and length of
stay, comparing SSI cases and controls?
What is the cost of the SSI in general surgery services of the
CHP?
We identified 37 cases (patients with SSI), which correspond to 2.9% from a
total of 1280 patients studied. The controls in equal numbers were extracted
from the remaining population, paired by surgical procedure, ASA class and
age. The average age of the group of cases and population controls was 63, 62
and 56 years of age, respectively. SSI was classified as superficial in 25 of the
37 identified corresponding to 67.6%. Urgent surgery occurred in 57% of cases.
The surgical wound was classified as contaminated and / or tarnished in 54% of
cases.
The present study examined the use of antibiotics based on information
provided by the Office of Information Systems and the final cost calculation was
carried out by length of stay in days (from the day of surgery until the day of
discharge). The cost per day was provided by the Information Office for the
Management. The calculation was made for each patient in the respective

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Ernestina Aires X
service, and then calculated the average value for the ILC study. The end result
was € 3 323
The knowledge of the infections treatment costs enables administrators to
weigh the cost / benefit and justify investment in the prevention especially when
there are studies showing that a percentage of these infections are preventable.

Keywords: surgical site infection, surveillance, infection control, cost analysis

Avaliação dos Custos Associados à Infeção do Local Cirúrgico nos Serviços de Cirurgia Geral
Ernestina Aires XI

SIGLAS, ABREVIATURAS E SÍMBOLOS

ARS Administração Regional de Saúde
ASA American Society of Anaesthesiologists
CA Conselho de Administração
CCI Comissão de Controlo de Infeção
CDC Centers for Disease Control and Prevention
CHP Centro Hospitalar do Porto
DGS Direção Geral de Saúde
EUA Estados Unidos da América
HELICS Hospital In Europe Link for Infection Control through Surveillance
HGSA Hospital Geral de Santo António
HICPAC Hospital Infection Control Pratices Advisory Committee
HMP Hospital Especializado de Crianças Dona Maria Pia
IACS Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde
IH Infeção Hospitalar
ILC Infeção do Local Cirúrgico
IN Infeção Nosocomial
INSA Instituto Nacional de Saúde
MCDT Meios Complementares de Diagnóstico
MJD Maternidade Júlio Dinis
NHS National Health Service
NNIS National Nosocomial Infections Surveillance
OMS Organização Mundial de Saúde
PCE Processo Clínico Eletrónico
PNCI Programa Nacional de Controlo de Infeção

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Ernestina Aires XII
RIOS Redes de Informação e Observação em Saúde
SABA Solução Antissética de Base Alcoólica
SNS Sistema Nacional de Saúde
SSI Surgical Site Infections
SPSS Statistical Package for the Social Sciences”
VE Vigilância Epidemiológica
WHO World Health Organization
Cat. Categoria
N.º Número
Prof. Professor
% Percentagem
€ Euro

Avaliação dos Custos Associados à Infeção do Local Cirúrgico nos Serviços de Cirurgia Geral
Ernestina Aires XIII
INDICE GERAL
PENSAMENTO .................................................................................................. V
AGRADECIMENTOS ........................................................................................ VI
RESUMO.......................................................................................................... VII
ABSTRACT ....................................................................................................... IX
Siglas, abreviaturas e símbolos ..................................................................... XI
INDICE GERAL ............................................................................................... XIII
Índice de Quadros ......................................................................................... XV
Índice de figuras .......................................................................................... XVII
0 – INTRODUÇÃO ........................................................................................... 19
1 – REVISÃO DE LITERATURA ..................................................................... 22
1.1. – Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde ................................... 24
1.1.1 – Infeção do Local Cirúrgico ................................................................ 24
1.1.2 – Classificação da Ferida Cirúrgica ..................................................... 26
1.1.3 – Fatores de Risco ................................................................................ 27
1.1.4 – Prevenção da Infeção do Local Cirúrgico ........................................ 29
1.2 – Custos Atribuíveis aos Cuidados de Saúde ....................................... 34
2 – PROBLEMA EM ESTUDO ......................................................................... 38
2.1 – Finalidade e Pertinência do Estudo ..................................................... 38
2.2 – Procedimentos Éticos ........................................................................... 39
3 – METODOLOGIA ........................................................................................ 40
3.1 – Caraterização do Centro Hospitalar do Porto ..................................... 41
3.2 – Objetivos ................................................................................................ 42
3.3 – Tipo de Estudo ...................................................................................... 43
3.4 – Variáveis em Estudo ............................................................................. 43
3.5 – População, casos e controlos .............................................................. 44
3.6 – Colheita de Dados ................................................................................. 44

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Ernestina Aires XIV
3.6.1 – Análise dos dados .............................................................................. 45
4 – RESULTADOS ........................................................................................... 46
4.1 - Caraterização da população: ................................................................ 46
4.2 – Caracterização das ILC registadas ...................................................... 49
4.2.1 – Distribuição das ILC, de acordo com o código cirúrgico ............... 50
4.3 – Classificação da Ferida e Tipo de Cirurgia ......................................... 51
4.4 – Classificação ASA ................................................................................. 52
4.5 – Duração Média das Intervenções Cirúrgicas ...................................... 53
4.6 – Índice de risco cirúrgico ....................................................................... 54
4.7 – Análise estatistica dos dados .............................................................. 55
4.8 – Consumo de antibióticos e material de penso ................................... 56
4.8.1- Antibioterapia profilatica ..................................................................... 57
4.8.2 – Terapêutica antibiotica e material de penso .................................... 58
4.9 – Duração de Internamento ..................................................................... 60
4.10- Custo das infeções do local cirúrgico ................................................. 61
5 – DISCUSSÃO .............................................................................................. 64
6 – CONCLUSÃO ............................................................................................ 67
REFERÊNCIAS ................................................................................................ 68
ANEXOS .......................................................................................................... 71
Anexo 1 – Protocolo – Penso Ferida Cirúrgica encerrada primariamente 72
Anexo 2 – Autorização do Conselho de Administração do CHP ............... 76
Anexo 3 – Folha registo HELICS ................................................................... 78
Anexo 4 – Instrumento de colheita de dados .............................................. 80
Anexo 5 – Lista dos episodios dos casos e dos controlos ........................ 82


Avaliação dos Custos Associados à Infeção do Local Cirúrgico nos Serviços de Cirurgia Geral
Ernestina Aires XV
ÍNDICE DE QUADROS
Quadro 1. Classificação da infeção do local cirúrgico – adaptado do PNCI 2009
......................................................................................................................... 25
Quadro 2. Classificação da ferida cirúrgica (adaptado do PNCI, 2004) ........... 27
Quadro 3. Índice de risco – adaptado de National Nosocomial Infections
Surveillance ...................................................................................................... 28
Quadro 4. Classificação do estado físico adaptado de American Society of
Anaesthesiologists ........................................................................................... 28
Quadro 5. Categorização das recomendações para prevenção da infeção do
local cirúrgico (adaptado do CDC - abril 1999) ................................................. 29
Quadro 6. Medidas de prevenção pré-operatorias. (adaptado do PNCI 2004) 30
Quadro 7. Medidas de prevenção intra-operatória (adaptado do PNCI 2004) . 31
Quadro 8. Medidas de prevenção pós-operatórias (adaptado do PNCI 2004) . 33
Quadro 9. Vigilância epidemiológica (adaptado do PNCI 2004)....................... 33
Quadro 10. Distribuição do grupo de casos e controlos na população, por
código cirúrgico. ............................................................................................... 47
Quadro 11. Frequência e percentagem por género na população. .................. 48
Quadro 12. Caracterização das Infecções do Local Cirúrgico registadas. ....... 49
Quadro 13. Distribuição da população e dos casos de ILC, de acordo com o
código cirúrgico da intervenção principal. ........................................................ 50
Quadro 14. Caracterização do grupo de casos, controlos e população de
acordo com a classificação da ferida e o tipo de cirurgia. ................................ 51
Quadro 15. Distribuição da classificação ASA nos casos controlos e população.
......................................................................................................................... 52
Quadro 16. Quadro resumo da distribuição da duração média das cirurgias por
código cirúrgico da intervenção principal para a população, casos e controlos.
......................................................................................................................... 53

Avaliação dos Custos Associados à Infeção do Local Cirúrgico nos Serviços de Cirurgia Geral
Ernestina Aires XVI
Quadro 17. Índice de risco cirúrgico para os casos e controlos. ...................... 55
Quadro 18. Análise estatística dos dados. ....................................................... 56
Quadro 19. Distribuição da antibioterapia profilática realizada na cirurgia. ...... 58
Quadro 20. Custos em antibióticos e material de penso, para os casos e
controlos. .......................................................................................................... 59
Quadro 21. Descrição dos antibióticos consumidos e respetivo valor. ............. 59
Quadro 22. Quadro resumo dos dias de internamento para os Casos,
Controlos. ......................................................................................................... 61
Quadro 23. Quadro resumo do custo de internamento para os casos e
controlos, por serviço, com base na informação de gestão obtida. .................. 62
Quadro 24. Custo total e unitário das ILC. ....................................................... 63


Avaliação dos Custos Associados à Infeção do Local Cirúrgico nos Serviços de Cirurgia Geral
Ernestina Aires XVII
ÍNDICE DE FIGURAS

Figura 1. Distribuição da população quanto à idade. ....................................... 48
Figura 2. Duração da cirurgia em minutos........................................................ 54


Avaliação dos Custos Associados à Infeção do Local Cirúrgico nos Serviços de Cirurgia Geral
Ernestina Aires XVIII



Avaliação dos Custos Associados à Infecção do Local Cirúrgico nos Serviços de Cirurgia Geral
Ernestina Aires 19

0 – INTRODUÇÃO

As Infeções Hospitalares (IH) ou, num sentido mais abrangente, as Infeções
Associadas aos Cuidados de Saúde (IACS) são hoje uma preocupação à
escala mundial, estando na origem de todo um movimento levado a cabo por
várias entidades de saúde internacionais, nomeadamente a Organização
Mundial de Saúde (OMS), no sentido de identificar e reduzir o risco de
transmissão de infeção entre doentes, profissionais e visitantes. Este é um
problema que, não sendo novo, assume uma importância cada vez maior na
gestão da saúde em Portugal. O envelhecimento da população e o acesso a
tecnologias cada vez mais avançadas e procedimentos invasivos, no domínio
da saúde, aumentam também o risco de adquirir IACS.
Em Março de 2009 foi realizado em Portugal um inquérito de prevalência
promovido pela Direção-Geral de Saúde (DGS), em que participaram 114
hospitais públicos e privados, em que se obteve uma prevalência de doentes
com IACS de 9,8%.
Apesar de todas as recomendações, as IACS continuam a aumentar, ou pelo
menos não têm diminuído como se pretende, devido a alguns dos fatores já
referidos e à dificuldade em estabelecer uma relação de causa/efeito clara, que
possibilite a tomada de decisões em tempo oportuno. Pode dizer-se que as
IACS são um problema de saúde em todo o mundo e estão entre as causas do
aumento da morbilidade e mortalidade nos doentes hospitalizados.
O custo económico relacionado com as infeções, pode traduzir-se num
aumento da demora média da hospitalização, no aumento da utilização de
antibióticos e outros fármacos, no recurso a mais estudos laboratoriais e outros
meios de diagnóstico para além dos custos intangíveis e sociais.

Avaliação dos Custos Associados à Infeção do Local Cirúrgico nos Serviços de Cirurgia Geral
Ernestina Aires 20
Com estes pressupostos pretendeu-se analisar os dados disponíveis de
vigilância epidemiológica da infeção do local cirúrgico (ILC), por ser uma das
causas mais comuns de morbilidade nos doentes do foro cirúrgico, do Hospital
Geral de Santo António (HGSA) unidade integrante do Centro Hospitalar do
Porto (CHP), relacioná-la com os recursos terapêuticos utilizados no seu
tratamento e comparar os valores obtidos dos casos (doentes operados com
ILC) com os dos controlos (doentes operados sem ILC).
O objetivo deste estudo foi avaliar os custos económicos (hospitalares)
atribuíveis aos cuidados de saúde, prestados aos doentes de cirurgia geral do
HGSA, a quem tenha sido identificada ILC no período de 01 de Janeiro a 31 de
Dezembro de 2009. A realização deste trabalho teve como finalidade a
candidatura a obtenção do grau de mestre em IACS, no Instituto de Ciências
da Saúde da Universidade Católica Portuguesa em Lisboa, sob orientação do
Prof. Doutor Carlos Vasconcelos, especialista de Medicina Interna e Presidente
da CCI no HGSA do CHP.
Nesta conformidade, iniciou-se o presente trabalho, cuja apresentação se
dividiu em seis partes. O primeiro capítulo refere a revisão da literatura,
incluindo portuguesa, relacionada com o problema em estudo, efetuada, com a
finalidade de melhorar e consolidar o conhecimento prévio. Para simplificar a
abordagem organizou-se do seguinte modo: infeções associadas aos cuidados
de saúde, incluindo as definições relacionadas com o tema, os fatores de risco
e as medidas de prevenção internacionalmente aceites. A revisão referente
aos custos em saúde finaliza este capítulo. No segundo capítulo enuncia-se o
problema em estudo, finalidade e pertinência do estudo e autorização do
Conselho de Administração (CA) do CHP para a sua realização. O terceiro
capítulo refere-se à metodologia do trabalho, em que se enquadra a
caraterização do CHP, objetivos, tipo e variáveis do estudo. A população,
casos e controlos e a colheita de dados terminam os subcapítulos da
metodologia. Os resultados são apresentados no quarto capítulo distribuindo a
informação recolhida por vários itens: caraterização da população, das ILC, da
ferida cirúrgica, classificação ASA, duração das intervenções cirúrgicas, índice
de risco cirúrgico, consumo de antibióticos e material de penso, duração do

Avaliação dos Custos Associados à Infeção do Local Cirúrgico nos Serviços de Cirurgia Geral
Ernestina Aires 21
internamento e por fim os custos das ILC nos serviços cirúrgicos do HGSA. A
discussão dos resultados obtidos apresenta-se no quinto capítulo. A conclusão
integra a sexta parte deste documento. Quanto às referências bibliográficas
optou-se por especificar citações dos documentos consultados e enunciar
todos os de caráter geral cuja consulta contribuiu de algum modo para a
consolidação deste trabalho. Na secção dos anexos foram incluídos todos os
documentos considerados pertinentes para complementar as informações
contidas neste documento.
Considera-se que a realização de estudos neste domínio, pode contribuir para
melhorar a qualidade dos cuidados a prestar aos doentes, uma vez que a
análise e divulgação dos resultados permite sensibilizar os prestadores de
cuidados para a sua responsabilidade no ato de cuidar sem causar dano.
Por outro lado, o conhecimento dos custos associados a uma infeção permite
aos decisores pesar o custo/benefício e justificar os investimentos no âmbito da
prevenção especialmente quando há estudos que demonstram que uma
percentagem destas infeções é evitável sendo possível usar os resultados para
atribuição de recursos [1].

Avaliação dos Custos Associados à Infeção do Local Cirúrgico nos Serviços de Cirurgia Geral
Ernestina Aires 22

1 – REVISÃO DE LITERATURA

A consulta de publicações e obras relacionadas com a problemática em estudo,
permite, ao investigador, aumentar o conhecimento prévio, saber como esse
assunto foi abordado e analisado em estudos anteriores e quais são as
variáveis do problema em questão. Nesta conformidade pretendeu-se fazer
uma sequência lógica dos vários “assuntos pertinentes” para o presente
estudo.
“A IACS é uma infeção adquirida pelos doentes em consequência dos cuidados
e procedimentos de saúde prestados e que pode, também, afetar os
profissionais de saúde durante o exercício da sua atividade. Por vezes, estas
infeções são também designadas por IN apesar desta designação não ser
inteiramente abrangente por excluir o ambulatório”.[2] As causas de
desenvolvimento das IACS são várias, no entanto é aceite, em diversa
literatura consultada, que os comportamentos dos profissionais na prestação
de cuidados não estão isentos de culpas. “A utilização de vários antibióticos
favorece o desenvolvimento de microrganismos multirresistentes tornando mais
difícil o tratamento das infeções”[3] estando neste momento em curso uma
campanha (dirigida à população) de sensibilização para o uso correto dos
antibióticos.
Num estudo efetuado no Centro Hospitalar da Cova da Beira [4] em que foi
abordada a problemática dos custos relacionados com IH em serviços com
diferentes caraterísticas, constataram que para além dos custos normalmente
elevados que se refletem na sociedade (valor global de 35 851,96€), haveria
ainda, necessidade de definir estratégias de sensibilização dos decisores de
saúde para a mudança de comportamentos, o que poderá justificar a realização
de outros estudos mais específicos.

Avaliação dos Custos Associados à Infeção do Local Cirúrgico nos Serviços de Cirurgia Geral
Ernestina Aires 23
Apesar do conhecimento dos custos relacionados com as IACS ainda ser
escasso em Portugal, já em 1990 foi efetuado um estudo de custos nos
Hospitais da Universidade de Coimbra (HUC) [5] em que a problemática
económica da IH foi abordada em três vertentes: os custos da infeção, os
custos dos programas de controlo de infeção e a análise custos/benefícios dos
programas de controlo de infeção, concluindo que os custos da IH nos HUC em
1989 terá sido cerca de 400 mil contos.
Conhecer os custos com a prestação de cuidados permite conhecer o valor
atribuído a cada atividade e consequentemente desenvolver melhorias,
reorganizando as práticas da prestação de cuidados [6]. Referem-se aqui os
recursos hospitalares consumidos por cada serviço, como por exemplo os
produtos farmacêuticos, o material de consumo clínico, hoteleiro, manutenção
e conservação, bem como as remunerações auferidas por todos os
prestadores de cuidados. Incluem-se, ainda, todos os serviços, clínicos ou não,
necessários à prestação de cuidados, como por exemplo: meios
complementares de diagnóstico, tratamento de roupas, esterilização,
segurança, bem como serviços de apoio administrativo e outros.
Os custos sociais atingem a sociedade indiretamente pelo absentismo e ou
afastamento definitivo do trabalhador por sequelas ou até por morte. Acresce
ainda os custos com o absentismo dos cuidadores e ainda com potenciais
processos judiciais e indemnizações ao doente e/ou família pelos danos
causados pela IH.
Imensuráveis, mas igualmente importantes, os custos atribuíveis à dor e
sofrimento do doente e da família, envolvem a qualidade de vida, sobrevivência
e sentimento de perda. Estes valores estão acima de todo e qualquer cálculo
que se faça, mesmo recorrendo a moderna tecnologia.
Aproximadamente dois milhões de IH ocorrem anualmente nos Estados
Unidos. Estas infeções resultam em substancial morbilidade, mortalidade e
custos. A duração de hospitalização secundária a IH foi estimada em 1 a 4 dias
para infeções do trato urinário, de 7 a 8,2 dias para ILC, de 7 a 21 dias para
infeções da corrente sanguínea e de 6,8 a 30 dias para a pneumonia. O custo

Avaliação dos Custos Associados à Infeção do Local Cirúrgico nos Serviços de Cirurgia Geral
Ernestina Aires 24
médio estimado para estas infeções é de $ 558 a $ 593 por cada infeção do
trato urinário, $ 2 734 para cada infeção ILC, $ 3 061 a $ 40 000 para cada
infeção da corrente sanguínea, e $ 4 947 para cada pneumonia [7].

1.1. – INFEÇÕES ASSOCIADAS AOS CUIDADOS DE SAÚDE
Nos países desenvolvidos os doentes admitidos nos hospitais modernos têm
um risco superior ao que se verifica em países em desenvolvimento de contrair
uma ou mais infeções. A situação é de tal forma preocupante que a OMS
lançou entre outras a Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance e a
Campanha de Higiene das Mãos. Na Campanha de prevenção das resistências
aos antimicrobianos [3] são mencionadas quatro estratégias chave para a
resolução do problema: prevenção da infeção, diagnóstico e tratamento efetivo
da infeção, uso criterioso dos antimicrobianos e a prevenção da transmissão.
Quanto à Campanha de higiene das mãos a que Portugal aderiu em 2008 e
que o CHP implementou de acordo com as recomendações propostas pela
DGS, [8] impõe a higienização das mãos em cinco momentos chave: antes do
contacto com o doente, antes de procedimentos assépticos, após risco de
exposição a produtos biológicos, após o contacto com o doente e por fim após
o contacto com o ambiente do doente. Esta metodologia poderá contribuir para
uma substancial redução das IACS em meio hospitalar, na medida em que
diminui o risco de transmissão de microrganismos de pessoa a pessoa.

1.1.1 – INFEÇÃO DO LOCAL CIRÚRGICO
As ILC têm uma incidência que varia de 0,5 a 15% [9], dependendo do tipo de
intervenção e do estado prévio do doente. São um problema significativo que
limita os potenciais benefícios da intervenção cirúrgica [9]. Tal como citado no
PNCI de 2004, nos inquéritos de prevalência efetuados em Portugal em 1988,
1993 e 2003, a ILC foi a infeção mais frequente nos serviços de cirurgia e
representou, respetivamente, 20%, 16% e 13,03% das IH detetadas. No
sistema de vigilância epidemiológica (VE) National Nosocomial Infections

Avaliação dos Custos Associados à Infeção do Local Cirúrgico nos Serviços de Cirurgia Geral
Ernestina Aires 25
Surveillance (NNIS), nos anos 1986-1992, a ILC foi a infeção mais frequente
(37%)” [10]. No inquérito de prevalência efetuado em Portugal, no ano de 2009,
a ILC continuou a ser a infeção mais frequente nos serviços de cirurgia
representando 12.2% das IN identificadas [11].
Os dados globais do programa HELICS, apresentados pelo Dr. Luis Gabriel
nas Ias Jornadas de Controlo de Infeção do CHP em Novembro de 2010,
revelaram os resultados do ano 2009 que se descrevem: hospitais aderentes
23, total de registos efetuados 10292, infeção global 2,51%, infeção em
cirurgias programadas 1,8% e 1,7% nas cirurgias urgentes. Internamento
médio pós-operatório com infeção 17 dias e sem infeção 4 dias.
De acordo com o publicado pela PNCI [10], e referindo Altemeier e Wong, ... “a
probabilidade de uma infeção ocorrer é diretamente proporcional ao grau de
contaminação bacteriana e à virulência do microrganismo e inversamente
proporcional à resistência do hospedeiro”.
Considera-se ILC aquela que ocorra até 30 dias após o procedimento cirúrgico
ou até um ano após transplante ou colocação de prótese. Classificam-se em
incisional superficial, profunda e de órgão ou espaço. No Quadro 1 descrevem-
se os critérios [12] para cada tipo de ILC.
Quadro 1. Classificação da infeção do local cirúrgico – adaptado do PNCI 2009
Classificação Critérios

Incisional superficial - envolve
apenas a pele e o tecido celular
subcutâneo da incisão e apresenta
pelo menos um dos critérios:
-drenagem purulenta da incisão;
-microrganismo isolado em cultura de líquido ou tecido
da incisão por colheita asséptica;
-existência dos sintomas e sinais clássicos de infeção
(dor, tumefação local, rubor e calor);
-diagnóstico médico de infeção superficial da incisão.

Incisional profunda - envolve os
planos profundos da incisão
(aponevrose e músculo) e apresenta
pelo menos um dos critérios:
-drenagem purulenta da incisão;
-deiscência espontânea da incisão ou abertura
deliberada da mesma pelo médico no caso de o
doente apresentar pelo menos um dos seguintes
sintomas ou sinais – febre (≥ 38º), dor localizada ou à
palpação;
-abcesso ou outra evidência de infeção envolvendo a
profundidade da incisão detetada no exame clínico,
em reoperação, em exame histológico ou estudo
radiológico;
-diagnóstico médico de infeção profunda da incisão.

Avaliação dos Custos Associados à Infeção do Local Cirúrgico nos Serviços de Cirurgia Geral
Ernestina Aires 26
Quadro 1. (cont) Classificação da infeção do local cirúrgico – adaptado do PNCI 2009
Classificação Critérios

Órgão / Espaço - envolve qualquer
órgão ou local que tenha sido
manipulado durante a intervenção
com exceção da incisão e apresenta
pelo menos um dos critérios:
-drenagem purulenta por dreno, colocado no
órgão/espaço;
-microrganismo isolado mediante colheita asséptica
de líquido ou tecido do órgão/espaço;
-existência de abcesso ou outra evidência
envolvendo o órgão/espaço identificado pelo exame
clínico, em reoperação, por exame histológico ou
estudo radiológico;
-diagnóstico médico de infeção do órgão ou espaço.

Uma infeção de órgão ou espaço que drene através da incisão, mas não exija
reintervenção cirúrgica, é considerada como complicação pelo que se classifica
como infeção incisional profunda.
Não se consideram infeções do local cirúrgico as que se associem a
complicações ou extensão de infeções já presentes no momento da admissão,
a não ser que se verifique mudança de agente patogénico ou os sintomas
sugiram claramente a aquisição de uma nova infeção e processo inflamatório
ou abcesso mínimo do ponto de sutura.

1.1.2 – CLASSIFICAÇÃO DA FERIDA CIRÚRGICA
As feridas cirúrgicas são classificadas de acordo com a probabilidade e grau de
contaminação no momento da intervenção cirúrgica, seguindo as definições do
CDC também adotadas em Portugal e publicadas pelo PNCI em 2004 (Quadro
2).
A classificação da ferida operatória deverá ser registada no final do
procedimento cirúrgico, uma vez que a extensão da contaminação bacteriana
endógena, que possa ocorrer durante a cirurgia, é um dos vários fatores de
risco que contribuem para o desenvolvimento de ILC.


Avaliação dos Custos Associados à Infeção do Local Cirúrgico nos Serviços de Cirurgia Geral
Ernestina Aires 27
Quadro 2. Classificação da ferida cirúrgica (adaptado do PNCI, 2004)
Classificação Descrição

Limpa
Ferida cirúrgica resultante de cirurgia eletiva, não traumática, não
infetada em que não houve transgressão da técnica cirúrgica e em
que não se penetrou no trato respiratório, digestivo, genito-urinário
nem cavidade orofaríngea.

Limpa-contaminada
Ferida cirúrgica de intervenções, em que se penetrou no aparelho
respiratório, digestivo, genito-urinário, em condições controladas
(técnica cirúrgica correta) e sem contaminação.

Contaminada
Ferida cirúrgica de intervenções com graves transgressões de
técnica cirúrgica, as feridas traumáticas ou aquelas em que se
penetrou no aparelho respiratório, digestivo ou genito-urinário, na
presença de infeção.

Suja ou Infetada ou
conspurcada
Feridas traumáticas com tecido desvitalizado, corpos estranhos e
contaminação fecal ou aquelas em que o tratamento cirúrgico foi
tardio.

1.1.3 – FATORES DE RISCO
É do conhecimento geral em saúde que os fatores de risco se dividem em
intrinsecos e extrinsecos e variam segundo o sistema em que tenha sido
identificada qualquer IH. A problematica desta investigação toma como objeto
as ILC, pelo que delimitamos a discussão aos fatores de risco particulares para
este tipo de IACS. Nesta conformidade, pode dizer-se que são diversos os
fatores que interferem no aparecimento das ILC e podem estar relacionados
com o doente e ou com o procedimento cirurgico. No entanto, “o principal fator
de risco é a extensão da contaminação durante o procedimento, que depende,
em grande parte, da duração da operação e do estado geral do doente”[13], que,
associado à duração da cirurgia, ao risco anestésico e tipo de procedimento
cirúrgico (laparoscópico ou convencional), formam o conjunto de variáveis
incluídas no índice de risco internacionalmente aceite e em uso no CHP
(Quadro 3).
Outros fatores incluem a técnica cirúrgica, a presença de corpos estranhos,
incluindo drenos, a virulência dos microrganismos, as infeções concomitantes
noutros locais, a utilização da tricotomia pré-operatória e a experiência da
equipa cirúrgica.[9] O estado geral do doente ou condições do doente no
momento de anestesia são avaliados de acordo com o algoritmo recomendado

Avaliação dos Custos Associados à Infeção do Local Cirúrgico nos Serviços de Cirurgia Geral
Ernestina Aires 28
pela American Society of Anaesthesiologists (ASA) (Quadro 4) para
determinação do risco anestésico.
Quadro 3. Índice de risco – adaptado de National Nosocomial Infections Surveillance
Variável Valor Ponto
Classificação ASA 3; 4; 5
1; 2
1
0
Classificação da ferida contaminada e suja/infetada
limpa e limpa/contaminada
1
0
Duração da cirurgia > percentil 75
< percentil 75
1
0
Tipo cirurgia laparoscópica -1

Quadro 4. Classificação do estado físico adaptado de American Society of
Anaesthesiologists
Classe Estado físico
ASA I Pessoa saudável
ASA II Pessoa com doença sistémica moderada sem limitações
funcionais
ASA III Pessoa com doença sistémica grava, com limitação funcional,
mas não incapacitante
ASA IV Pessoa com doença sistémica incapacitante, com risco de vida
ASA V Pessoa moribunda, sem esperança de vida por mais de 24horas,
com ou sem cirurgia
E Em caso de ser numa emergência, o estado físico é seguido da
letra “E” (ASA III E)

A importância da determinação do risco, tendo como base os fatores
relacionados com o doente, prende-se com a possibilidade de se prever um
determinado resultado, que ponha em causa a recuperação adequada do
doente, devendo ser realizada a preparação pré-operatória tendo em vista a
minimização dos riscos. O Serviço Nacional de Saúde do Reino Unido
classifica a gravidade das cirurgias [14] de acordo com a sua complexidade.
Assim, uma excisão de lesão da pele ou drenagem de um abcesso é
classificada no grau 1, uma reparação primária de hérnia é classificada no grau
2, a tiroidectomia no grau 3 e as intervenções no pulmão e ou no cólon são
classificadas no grau 4, sendo estes apenas alguns exemplos. Como

Avaliação dos Custos Associados à Infeção do Local Cirúrgico nos Serviços de Cirurgia Geral
Ernestina Aires 29
facilmente se depreende, quanto mais elevado for o grau de gravidade maior
será o risco para o doente, o que parece confirmar que as infeções cirúrgicas
estão relacionadas com as condições do hospedeiro e com as características
do procedimento cirúrgico.

1.1.4 – PREVENÇÃO DA INFEÇÃO DO LOCAL CIRÚRGICO
Estudos epidemiológicos e clínicos efetuados para testar práticas e
procedimentos implicados na ILC estão na base da publicação das
recomendações que se seguem [10] e, que foram elaboradas pela HICPAC
(Hospital Infection Control Pratices Advisory Committee) do Programa de
Controlo de Infeção do CDC, Atlanta, e publicados no Infection Control and
Hospital Epidemiology - Abril 1999.
As medidas de prevenção de ILC estabelecidas e aceites internacionalmente
foram categorizadas com base nos dados científicos existentes e fundamentos
teóricos (Quadro 5).
Quadro 5. Categorização das recomendações para prevenção da infeção do local
cirúrgico (adaptado do CDC - abril 1999)
Categoria Descrição
Categoria IA
Medidas de adopção fortemente recomendada e fortemente
apoiadas por estudos epidemiológicos, clínicos e experimentais bem
desenhados.
Categoria IB
Medidas de adopção fortemente recomendada, apoiadas por alguns
estudos epidemiológicos, clínicos e experimentais e por uma forte
fundamentação teórica.
Categoria IC
Medidas preconizadas pelas recomendações de outras Federações
e Associações.
Categoria II
Medidas de adopção sugeridas para implementação, apoiadas em
estudos epidemiológicos ou clínicos sugestivos ou numa
fundamentação teórica.
Questão não Resolvida
Medidas para as quais a evidência é insuficiente, ou não existe consenso quanto à sua eficácia.

As recomendações para prevenção da ILC, referidas neste subcapítulo,
resultam do trabalho de um grupo coordenado pelo Dr. Luis Gabriel, cirurgião

Avaliação dos Custos Associados à Infeção do Local Cirúrgico nos Serviços de Cirurgia Geral
Ernestina Aires 30
do Hospital de Beja e membro do grupo coordenador do PNCI-INSA, e foram
publicadas em Portugal no ano de 2004 pelo PNCI, coordenado pela Dr.ª
Elaine Pina [10]. Para facilitar a leitura apresentam-se em quadros sequenciais.
Na prevenção pré-operatória, o banho do doente com anti-séptico, a
tricotomia, a preparação pré-cirurgica das mãos do cirurgião [8] e da restante
equipa, a atitude perante o pessoal infetado ou colonizado, a profilaxia
antibiótica e a duração do internamento pré-operatório são fatores a ter em
consideração e descrevem-se no Quadro 6.
No HGSA (CHP) foi publicada em Dezembro de 1995 “Antibioprofilaxia da
Infeção do Local Cirúrgico”, resultante da “Conferência de consenso como
estratégia de implementação de uma política de antimicrobianos no HGSA”,
ocorrida durante o mesmo ano. Este documento está disponível no portal
interno do CHP.
Quadro 6. Medidas de prevenção pré-operatorias. (adaptado do PNCI 2004)
I - Preparação do doente
- Sempre que possível identificar e tratar todas as infeções associadas antes de cirurgia
eletiva (Cat IA)
- Evitar internamento pré-operatório prolongado (Cat II)
- Controlar a diabetes, o tabagismo (deixar de fumar 30 dias antes da intervenção) (Cat IB)
- Não limitar as transfusões com o intuito de prevenir a infeção do local cirúrgico (Cat IB)
- Evitar a tricotomia e, se necessário, efetuá-la com máquina elétrica, o mais próximo
possível da intervenção (Cat IA)
- Promover o banho do doente, na véspera da cirurgia, com solução antisseptica e no dia da
cirurgia (se for feito com pelo menos duas horas de antecedência) (Cat IB)
- Preparar a área da incisão cirúrgica para que esteja livre de contaminação visível antes da
desinfeção (Cat IB)
- Aplicar anti-séptico no local cirúrgico com movimentos concêntricos, do centro para a
periferia, cobrindo uma área suficientemente extensa para permitir alargamento da incisão ou
colocação de drenos (Cat II)
Questões não resolvidas:
- Redução/suspensão da terapêutica com corticosteroides antes da cirurgia
- Aplicação de Mupirocina no nariz para evitar MRSA
- Melhorar oxigenação dos espaços da ferida.
II - Preparação das mãos e antebraços da equipa cirúrgica
- Manter as unhas naturais curtas, limpas e sem verniz (Cat IB)
- Não usar adornos (pulseiras, anéis, relógios, fitas,) durante as cirurgias (Cat II)
- Lavar as mãos e antebraços com sabão neutro e secar com toalhete de papel. Depois de
bem secas fazer a fricção com solução antisseptica de base alcoólica (SABA) incidindo nas
mãos e antebraços até aos cotovelos. Friccionar até completa secagem. (Cat IB)


Avaliação dos Custos Associados à Infeção do Local Cirúrgico nos Serviços de Cirurgia Geral
Ernestina Aires 31
Quadro 6. (cont.) Medidas de prevenção pré-operatorias. (adaptado do PNCI 2004)
III - Profissionais colonizados ou infetados
- Ensinar e encorajar os profissionais com sinais ou sintomas de doenças infecciosas
transmissíveis a consultar o Serviço de Saúde Ocupacional para saber da necessidade de
suspender a atividade até á sua resolução (Cat IB)
- Obter culturas de lesões cutâneas exsudativas dos profissionais e não permitir a retoma ao
trabalho até que a infeção seja tratada (Cat IB)
- Não excluir por rotina os profissionais colonizados com Staphylococcus aureus ou
Streptococcus do grupo A, a não ser que haja suspeita de envolvimento dos mesmos, na
origem de surtos de infeção por estes agentes (Cat IB)
IV - Profilaxia antimicrobiana
- Administrar antibiótico profilático apenas quando indicado e seleccioná-lo com base na sua
eficácia contra os agentes patogénicos mais frequentes para cada local e em conformidade
com a política de antibióticos da instituição (Cat IA)
- Administrar a dose inicial do antibiótico por via endovenosa, no momento de indução
anestésica, de modo a já haver uma concentração bactericida no momento da incisão (ter em
atenção o tempo que medeia a indução anestésica e o momento da incisão). Manter níveis
terapêuticos do agente no soro e nos tecidos durante toda a intervenção e algumas (poucas)
horas após o encerramento da incisão no bloco operatório (Cat IA)
- Antes da cirurgia colo retal e para além da profilaxia referida no ponto anterior, proceder à
preparação mecânica do cólon através de enemas e agentes catárticos. Administrar
antibióticos não absorvíveis em doses fraccionadas na véspera da intervenção (Cat IA)
- Não usar Vancomicina por rotina na profilaxia antimicrobiana, à excepção de algumas
situações específicas (por ex: colocação de prótese na cirurgia cardiotorácica) (Cat IB)

O ambiente no bloco operatório, o vestuário dos trabalhadores do bloco, os
campos cirúrgicos, a assépsia e a técnica cirúrgica são fatores intra-operatórios
que condicionam o aparecimento da infeção do local cirúrgico e que se
descrevem no Quadro 7 como medidas de prevenção intra-operatórias.
Quadro 7. Medidas de prevenção intra-operatória (adaptado do PNCI 2004)
V - Ventilação do bloco operatório
- Manter pressão positiva nas salas operatórias em relação aos corredores a áreas
adjacentes do bloco operatório (Cat IB)
- Manter um mínimo de 15-20 renovações, com pelo menos 3 renovações de ar novo por
hora (Cat IB)
- Introduzir o ar pelo teto e posicionar as grelhas de saída do ar junto ao chão (Cat IB)
- Filtrar todo o ar através de filtros apropriados (Cat IB)
- Manter as portas das salas operatórias fechadas exceto para passagem de equipamento,
do pessoal e do doente (Cat IB)
- Limitar o número de pessoas presentes na sala apenas àquelas cuja presença é necessária
para a intervenção (Cat II)
- Não utilizar os raios ultravioletas com o objetivo de prevenir as infeções do local cirúrgico
(Cat IB)


Avaliação dos Custos Associados à Infeção do Local Cirúrgico nos Serviços de Cirurgia Geral
Ernestina Aires 32
Quadro 7. (cont.) Medidas de prevenção intra-operatória (adaptado do PNCI 2004)
VI - Limpeza e desinfeção das superfícies ambientais
- Cumprir o protocolo de limpeza adequado ao bloco
- Remover toda a matéria orgânica vertida nas superfícies e equipamentos usando um
desinfetante (Cat IB)
- Não fazer limpeza especial/encerrar a sala operatória após cirurgias contaminadas (Cat IB)
- Sendo possível, fazer aspiração húmida no fim da última intervenção do dia (Cat II)
- Não utilizar tapetes com cola/desinfetante à entrada do bloco com o objetivo de prevenir as
infeções (Cat IB)
- Não fazer controlo microbiológico do ambiente por rotina. Os estudos microbiológicos das
superfícies ou do ar só são aconselhados quando integrados na investigação de um surto ou
para sensibilizar os profissionais para as boas práticas. (Cat IB)
VII – Esterilização de instrumentos cirúrgicos
- Processar os instrumentos cirúrgicos de acordo com as normas em vigor (considerar a
escala de Spaulding, as carateristicas do material e as recomendações do fabricante). A
metodologia para limpeza dos materiais de microcirurgia deve ser complementada em tina de
ultrassons.
- Não utilizar esterilização “flash”. Não é válido para material com espaços ocos. A utilização
indevida deste sistema não cumpre as diretivas da UE para a área da esterilização. (Cat IB)
VIII- Vestuário e Campos Cirúrgicos
- Utilizar máscara que cubra totalmente a boca e nariz nas áreas restritas, se entrar na sala
durante intervenção, preparação das mesas ou em qualquer altura em que os instrumentos
estão expostos. Manter a máscara colocada durante toda a intervenção (Cat IB)
- Utilizar barrete que cubra totalmente todo o cabelo e cobertura para a barba em todas as
áreas restritas e não restritas (Cat IB)
- Não utilizar cobertura nos sapatos com objetivo de prevenir as infeções (o Bloco deve ter
calçado próprio, sujeito a lavagem/desinfeção térmica diária em máquina) (Cat IB)
- A utilização de luvas deve ser feita de acordo com o protocolado. Utilizar luvas estéreis se
integrar a equipa cirúrgica. Calçar as luvas depois de vestir a bata (Cat IB)
- Utilizar batas e campos que sejam barreiras eficazes quando molhadas (Cat IB)
- Utilizar materiais que constituam uma boa barreira bacteriana (Cat IB)
- Respeitar a técnica asséptica na colocação de campos. Não reposicionar os campos (Cat
IB)
- Substituir os fatos quando molhados, contaminados por sangue ou outras matérias
potencialmente infecciosas (Cat IB)
Questão não resolvida:
O local onde devem ser lavados os fatos de circulação; a restrição da sua utilização apenas
ao bloco ou a prática de cobrir os fatos de circulação com uma bata, quando se sai do bloco.
IX – Assepsia e técnica cirúrgica
- Preparar o equipamento e soluções estéreis imediatamente antes da sua utilização – Cat II
- Cumprir os princípios de assepsia na colocação de dispositivos intravasculares (p.ex.
cateteres venosos centrais), cateteres anestésicos e epidurais ou na administração de
drogas endovenosas (Cat IA)
- Manipular os tecidos com suavidade, manter uma hemostase eficaz, minimizar o tecido
desvitalizado e corpos estranhos (p. ex. suturas, tecidos queimados, resíduos necróticos) e
erradicar os espaços mortos no local cirúrgico (Cat IB)
- Quando o cirurgião considerar que existe contaminação significativa do local cirúrgico fazer
encerramento primário retardado ou deixar a incisão encerrar por segunda intenção (Cat IB)
- Se for necessário colocar drenos, utilizar drenagem em circuito fechado. Colocar o dreno
através de incisão separada, distante da incisão operatória. Remover o dreno logo que
possível (Cat IB)

Avaliação dos Custos Associados à Infeção do Local Cirúrgico nos Serviços de Cirurgia Geral
Ernestina Aires 33
O cumprimento das recomendações para a execução do penso da ferida
operatória tem sido referido como a medida mais importante para prevenção
da ILC no pós-operatório (Quadro 8). O CHP tem um protocolo de execução
do penso à ferida cirúrgica encerrada primariamente que foi elaborado em 2004
por consenso com envolvimento de todos os serviços cirúrgicos e a CCI. Foi
revisto em 2010 e está disponível no portal interno (anexo 1)
Quadro 8. Medidas de prevenção pós-operatórias (adaptado do PNCI 2004)
X – Cuidados incisionais pós operatórios
- Proteger a incisão encerrada primariamente com penso estéril e técnica asséptica, durante
as primeiras 48 horas (Cat IB)
- Lavar as mãos antes e após as mudanças de penso ou de qualquer contacto com o local da
incisão (Cat IB)
- Quando for necessário fazer penso, substituir o mesmo com técnica asséptica (Cat II)
- Fazer ensino ao doente e família no que respeita aos cuidados apropriados ao local de
incisão, sintomas de infeção e à necessidade de comunicar o seu aparecimento (quer ainda
no internamento, quer após a alta) (Cat II)
Questão não resolvida:
Necessidade de cobrir a incisão após as primeiras 48 horas ou a altura apropriada do doente
poder tomar banho sem cobertura da incisão.

Salienta-se a importância da colaboração entre a CCI e os Serviços Clínicos e
vice-versa, nomeadamente na área da vigilância epidemiológica, como se
descreve no Quadro 9.
Quadro 9. Vigilância epidemiológica (adaptado do PNCI 2004)
XI – Vigilância epidemiológica
- Para identificar as infeções do local cirúrgico nos doentes internados ou na consulta externa
utilizar as definições do CDC (Cat IB)
- Para identificação de casos durante o internamento utilizar a observação direta prospetiva,
deteção prospetiva indireta ou uma combinação dos dois métodos (Cat IB)
- Para identificação de casos na consulta externa seleccionar um método que seja apropriado
em função dos recursos disponíveis e dos dados necessários (Cat IB)
- Definir a classe de ferida cirúrgica no final da intervenção. Esta definição deve ser feita por
um elemento da equipa cirúrgica (Cat II)
- Registar as variáveis que se sabe estarem associadas ao aumento de risco de infeção do
local cirúrgico: classe de ferida, índice ASA e duração de intervenção em minutos (período
que vai desde que é feita a incisão até que termina a sutura) (Cat IB)
- Calcular periodicamente as taxas de infeção por intervenções específicas estratificadas
pelas variáveis que se sabe estarem associadas ao aumento de risco (Cat IB)
- Divulgar os resultados a todos os profissionais que integram as equipas cirúrgicas. A
frequência da divulgação será determinada pelo tamanho das amostras e os objetivos locais
de melhoria de qualidade (Cat IB)

Avaliação dos Custos Associados à Infeção do Local Cirúrgico nos Serviços de Cirurgia Geral
Ernestina Aires 34
Um programa sistemático para a prevenção das infeções do local cirúrgico
preconiza, para além das boas práticas da técnica cirúrgica, a manutenção do
ambiente do bloco operatório limpo, com restrição à entrada de profissionais,
uso de vestuário adequado, material estéril, preparação pré-operatória
adequada do doente, uso de profilaxia antibiótica pré-operatória e um programa
de VE das feridas cirúrgicas [9].
Utilizar a VE para sensibilizar os profissionais de saúde na adoção de medidas
de controlo das IACS, cumprimento das normas de boa prática clínica e
melhoria da qualidade da colheita e registo de dados.

1.2 – CUSTOS ATRIBUÍVEIS AOS CUIDADOS DE SAÚDE
Como já referido neste trabalho, o impacto socioeconómico das IACS pode ser
medido por diferentes modos. A maioria dos estudos de custos internacionais
publicados é referente a infeções adquiridas nos hospitais.
Tendo como referência literatura consultada pode dizer-se que o custo é um
dado complexo, que engloba elementos mensuráveis, aos são atribuídos
valores financeiros, que podem ser classificados em diretos, indiretos, fixos e
variáveis.
Os custos diretos são os gastos, ou seja, o dispêndio monetário, que se
aplica diretamente na produção de um serviço como, por exemplo, os custos
com medicamentos, material específico e mão-de-obra. Implicam retirada
financeira real e “imediata”.
Os custos indiretos são comuns a diversos procedimentos ou serviços, não
sendo atribuídos a um serviço ou produto exclusivo, e a sua distribuição é
proporcional ao volume de produção. São considerados custos indiretos os
gastos relativos a luz, água, limpeza e outros. Os eventos que compõem o
custo devem ser quantificados por ocorrência (de pedido de exame, diária de
hospitalização, consultas e outros), utilizando-se o preço referencial dado pelas
tabelas de reembolso do Sistema de Saúde.

Avaliação dos Custos Associados à Infeção do Local Cirúrgico nos Serviços de Cirurgia Geral
Ernestina Aires 35
Os custos fixos são os operacionais vinculados à infraestrutura instalada.
Mantêm-se constantes, mesmo havendo modificações no número de
atendimentos. Exemplos de custos fixos seriam o salário e despesas com a
estrutura.
Os custos variáveis são relacionados ao volume de produção, que podem
aumentar ou diminuir de acordo com o número e tipo de atendimentos. São
considerados custos variáveis os gastos com materiais específicos ou não para
o tratamento de doentes e para proteção dos profissionais, medicamentos e
hotelaria.
Custos intangíveis: são os mais difíceis de medir e/ou quantificar por se
referirem ao custo do sofrimento físico e/ou psíquico dos doentes e família.
Dependem, unicamente, da perceção que o doente tem sobre os seus
problemas de saúde e as consequências sociais, como o isolamento.
Geralmente, estes custos não são incluídos nas análises de custos,
provavelmente, por existir ainda grande controvérsia sobre a metodologia para
a obtenção dos mesmos.
“Um sistema de custeio possibilita uma maior consciencialização dos custos
assim como uma crescente noção de que os recursos financeiros são
limitados, sendo por isso essencial em qualquer sistema de saúde que
pretenda um maior controlo da despesa” [6].
O modelo Activity Based Costing (ABC) consiste em seccionar as unidades da
empresa em atividades (centros de custo), calcular o custo destas atividades
através dos recursos consumidos por cada uma delas, compreender o
comportamento destas atividades, identificando as causas dos custos
relacionados com elas (direcionadores de custo) e, em seguida, alocar os
custos das atividades aos procedimentos e/ou serviços prestados [6]
O custeio por atividade utiliza o conceito de direcionadores de custo, que são
as causas principais dos custos das atividades: as horas gastas para a
realização de uma atividade, a quantidade de recursos variáveis consumida, a
área ocupada, a quantidade de funcionários, a quantidade de processos de

Avaliação dos Custos Associados à Infeção do Local Cirúrgico nos Serviços de Cirurgia Geral
Ernestina Aires 36
compras, ou seja, poderá ser definido como direcionador de custo qualquer
variável do processo que possa ser medida. Os recursos são todos os gastos
das diversas unidades ou centros de custo, representados pelas despesas, que
são necessários à realização das atividades. Os recursos básicos utilizados
são: a mão-de-obra própria e contratada, os materiais e medicamentos (seja
para prevenir seja para tratar) e os equipamentos e instalações utilizadas.
Em Portugal este problema tem sido discutido, mas ainda pouco estudado,
apesar do reconhecimento da sua importância, sendo utilizados resultados de
estudos internacionais [1] com o objetivo de sensibilizar os prestadores de
cuidados de saúde para esta temática. Estes estudos envolvem não só os
custos diretos com o tratamento das infeções, mas também os custos indiretos
e os intangíveis, sendo estes os que mais afetam os doentes e seus familiares,
mas muito mais difíceis de contabilizar.
Um estudo efetuado nos Hospitais da Universidade de Coimbra [5], publicado
em 1990, abordou a problemática dos custos em três vertentes: os custos da
infeção, os custos dos programas de controlo de infeção e a análise
custos/benefícios dos programas de controlo de infeção, apontando já para a
necessidade de se desenvolver e implementar uma politica de antibióticos nos
hospitais e para a importância de reduzir os custos com a prevenção sem
aumentar os riscos.
O estudo efetuado no Centro Hospitalar da Cova da Beira [4], publicado em
2007, em que o problema dos custos das infeções foi abordado em serviços de
diferentes caraterísticas, como Medicina Interna, Cirurgia geral, Urologia e
Cuidados Intensivos, concluiu que a infeção hospitalar é um fenómeno grave e
dispendioso para a comunidade pelo aumento dos dias de internamento e
custos associados.
No CHP o cálculo dos preços é efetuado pela tabela aprovada em portaria n.º
132/2009, de 30 de janeiro, publicada em Diário da República, I.ª série - n.º 21.
No entanto, os custos indiretos e fixos são agrupados por centro de custo. No
presente estudo o cálculo dos custos foi efetuado pelo tempo de internamento

Avaliação dos Custos Associados à Infeção do Local Cirúrgico nos Serviços de Cirurgia Geral
Ernestina Aires 37
em dias cujo valor custo/dia foi disponibilizado pelo Gabinete de Informação
para a Gestão.

Avaliação dos Custos Associados à Infeção do Local Cirúrgico nos Serviços de Cirurgia Geral
Ernestina Aires 38

2 – PROBLEMA EM ESTUDO

O custo das infeções pode traduzir-se em prolongamento da
hospitalização, aumento de consumo de antibióticos, outros fármacos e
recurso a meios complementares de diagnóstico adicionais, para além de
poder interferir com a eficiência dos profissionais afetando a disponibilidade de
cuidar de outros doentes.
Com base nestes pressupostos, pretendeu-se analisar os dados disponíveis da
incidência da ILC no HGSA, obtidos na declaração preenchida pelo médico no
momento da alta e posteriormente enviada à CCI.
As questões que orientam a investigação e sobre as quais se apoiam os
resultados são:
Quantos casos de ILC foram identificados?
Quais os custos associados em termos de consumo de
antibióticos e tempo de internamento nos casos e controlos.
Qual o custo das ILC nos serviços de cirurgia geral do CHP?

2.1 – FINALIDADE E PERTINÊNCIA DO ESTUDO

O trabalho aqui apresentado teve a finalidade de contribuir para o
conhecimento do número de ILC e dos custos a elas associados,
nomeadamente no que se refere aos antibióticos, produtos farmacêuticos para
realização de penso e outros recursos consumidos para tratamento das
infeções do local cirúrgico, como o aumento do número de dias de
internamento. A insuficiência de dados relacionada com a subnotificação foi
levantando questões que poderiam pôr em causa a oportunidade e viabilidade

Avaliação dos Custos Associados à Infeção do Local Cirúrgico nos Serviços de Cirurgia Geral
Ernestina Aires 39
do estudo. No entanto, ultrapassadas algumas dúvidas, foi-se desenrolando o
trabalho que aqui se relata e admite-se que os dados produzidos possam ser
utilizados pelos decisores, sendo possível usar os resultados para atribuição de
recursos para prevenção das IACS.
O controlo de infeção está bastante fundamentado quanto às metodologias de
prevenção, quer por meio de estudos científicos, programas de vigilância, quer
pela divulgação de recomendações e publicação de circulares normativas.
Ainda que não sejam suficientes para erradicar a ocorrência das IACS, o maior
desafio, porém, é reconhecer a importância do cumprimento dos programas de
vigilância epidemiológica, na medida em que permitirá conhecer a realidade de
cada serviço quanto ao tipo de infeções mais comuns e condições estruturais
para aplicação das medidas preventivas, podendo concorrer para uma política
de segurança para doentes e profissionais.


2.2 – PROCEDIMENTOS ÉTICOS
Este estudo implica apenas a consulta dos dados disponíveis na CCI,
complementados pela consulta do processo clínico eletrónico, pelo que estão
assegurados os direitos ao anonimato dos doentes e garantida a
confidencialidade dos dados.
Foram efetuados os pedidos necessários para a realização deste estudo, de
acordo com o determinado pelo Departamento de Educação Formação e
Investigação do CHP. Após parecer favorável da Comissão de Ética, foi
aprovada a sua realização (anexo 2) em reunião do Conselho de
Administração, de 25 de Maio de 2010.

Avaliação dos Custos Associados à Infeção do Local Cirúrgico nos Serviços de Cirurgia Geral
Ernestina Aires 40

3 – METODOLOGIA
Neste capítulo, e após a explanação de conceitos teóricos e aspetos
relacionados com as ILC e toda a sua envolvência, pretende-se agora
apresentar e justificar as opções metodológicas seguidas, tendo como
premissas os procedimentos adotados durante o estudo, que pudessem dar
resposta ao problema de investigação. A investigação, em geral utiliza os
conceitos, as teorias, a linguagem, as técnicas e os instrumentos com a
finalidade de dar resposta aos problemas e interrogações que se levantam nos
mais diversos âmbitos. Assim, iniciou-se este percurso pelo enunciado do
problema, definição dos objetivos, escolha do método, tendo em conta os
recursos necessários e os disponíveis e, por fim, mas não menos importante, a
recolha dos dados e as questões de ética, que serão apresentados neste
capítulo de forma sistemática, fornecendo um plano geral que permita conduzir
o pensamento pelo conjunto de métodos e técnicas seguidos até a obtenção
dos resultados.
De acordo com Fortin [15], este estudo é de natureza descritiva, quantitativa,
uma vez que pretende explicar um fenómeno pela medida das variáveis e pela
análise dos dados numéricos. Em termos gerais, a investigação aqui relatada é
retrospetiva e de tipo caso-controlo. Tem vantagens em relação a outros, pelo
seu baixo custo, alto potencial analítico em que os resultados são obtidos
“rapidamente”. Estes estudos apresentam, no entanto, alguns problemas como
por exemplo dificuldade em formar o grupo controlo. Nestes estudos o
investigador mede, mas não intervém.
No presente estudo a mestranda analisa a relação entre os procedimentos
cirúrgicos, as ILC e os gastos a elas associados. Antes de iniciar a abordagem
do problema, numa perspetiva de o situar, considerou-se útil a caraterização do
CHP facilitando, deste modo, o enquadramento do estudo.


Avaliação dos Custos Associados à Infeção do Local Cirúrgico nos Serviços de Cirurgia Geral
Ernestina Aires 41
3.1 – CARATERIZAÇÃO DO CENTRO HOSPITALAR DO PORTO
O CHP é constituído por três unidades hospitalares: a Maternidade de Júlio
Dinis (MJD), o Hospital Especializado de Crianças D. Maria Pia (HMP) e o
HGSA, com uma lotação média de 850 camas. Nos serviços de cirurgia geral
estão alocadas 75 das camas que completam a lotação do CHP. Tem este
CHP como... “missão a excelência em todas as suas atividades, numa
perspetiva global e integrada da saúde. Centra-se na prestação de cuidados
que melhorem a saúde dos doentes e da população, em atividades de elevada
diferenciação e no apoio e articulação com as restantes instituições de saúde.
Privilegia e valoriza o ensino pré e pós graduado e incentiva a investigação
com o objetivo de contribuir para o desenvolvimento da ciência e tecnologia da
saúde” [16].
A área de influência do HGSA é constituída pelas freguesias da cidade do
Porto, para cuja população é o hospital de primeira linha, com excepção das
freguesias de Bonfim, Campanhã, Paranhos e Ramalde, sendo hospital de
referência para a população dos distritos de Bragança e Vila Real, dos
concelhos de Amarante, Baião e Marco de Canaveses, do distrito do Porto, e
dos concelhos situados a sul do Douro, pertencentes à parte norte dos distritos
de Aveiro e Viseu [16].
A MJD tem como área de influência o grande Porto, (exceto as freguesias de
Bonfim, Paranhos e Campanhã), e o concelho de Gondomar. A sua área de
referência é mais alargada, recebendo doentes dos concelhos limítrofes do
Porto e de toda a zona Norte, em geral [16].
O Hospital Maria Pia tem como área de referência toda a zona Norte de
Portugal, estando organicamente ligado aos centros de saúde de Aldoar,
Carvalhosa e Foz do Douro [16]..
De acordo com o relatório de contas de 2010 do CHP, a população coberta
pelos três hospitais é de 3 386 391 habitantes, em que 1 704 955 são mulheres
e 699 435 pessoas com idade inferior a 19 anos.


Avaliação dos Custos Associados à Infeção do Local Cirúrgico nos Serviços de Cirurgia Geral
Ernestina Aires 42
Os Departamentos e Centros de Responsabilidade são unidades funcionais
com objetivos próprios, integrados nos objetivos definidos para o CHP. No
presente estudo estão incluídos os serviços de Cirurgia Geral, designados por
X, Y e Z.
O CHP participa em todos os programas de VE propostos pela Administração
Regional de Saúde (ARS) e outras entidades, que permitem de uma forma
sistemática obter indicadores relacionados com as IACS: Incidência em
Medicina, Neurologia, Prevalência da Infeção, Hospital In Europe Link for
Infection Control through Surveillance (HELICS) - Unidades de Cuidados
Intensivos, Incidência de ILC nos serviços cirurgicos (HELICS – Cirurgia),
HELICS - Unidades de Cuidados Intensivos Neonatais, Infeções Nosocomiais
da Corrente Sanguínea, Infeções da corrente sanguínea em doentes em
hemodiálise e Microrganismos epidemiologicamente importantes. Os
resultados obtidos no ano de 2009 no HGSA, revelaram os seguintes valores:
Inquérito de Prevalência (aplicado em todos os serviços clínicos) – 18%;
Incidência nos serviços de Medicina – 10.8%; Incidência de Infeção do Local
Cirúrgico (em todos os serviços cirúrgicos) – 3.33%; Incidência centrada no
Laboratório de Microbiologia (dependente da realização de colheitas de
produtos biológicos) – 5.1%. Os resultados são publicados no Portal Interno,
estando por isso, disponíveis para consulta de todos os colaboradores em
exercício no CHP

3.2 – OBJETIVOS

Com a concretização do presente trabalho pretendeu-se avaliar os custos
económicos das infeções do local cirúrgico nos serviços de cirurgia geral
do CHP.
Para tal definiram-se os seguintes objetivos específicos:
Quantificar as ILC ocorridas;

Avaliação dos Custos Associados à Infeção do Local Cirúrgico nos Serviços de Cirurgia Geral
Ernestina Aires 43
Analisar os fatores de risco para ILC nos casos e nos controlos;
Avaliar os custos relacionados com o consumo de antibióticos, e
tempo de internamento nos casos e controlos;
Determinar o custo das ILC nos serviços de cirurgia geral do
CHP.

3.3 – TIPO DE ESTUDO
O trabalho desenvolvido assentou na metodologia descritiva e o estudo
realizado foi retrospetivo, tomando como casos todos os doentes com ILC e
extraídos os controlos da restante população recorrendo ao emparelhamento
por código de procedimento cirúrgico, classificação ASA e classe etária.
Foram estudados os custos dos casos e dos controlos a fim de se poder
determinar o valor, mais aproximado possível, das ILC, pelo diferencial dos
respetivos valores. Este foi um estudo de tipo caso-controlo.

3.4 – VARIÁVEIS EM ESTUDO
Segundo Fortin uma variável é “uma carateristica de pessoa ou de fenómenos
estudados numa investigação a que se pode atribuir diversos valores”[14].
Para determinar os custos do tratamento das infeções do local cirúrgico torna-
se imperativo estudar os casos e os controlos com a finalidade de validar a sua
representatividade. Assim definiu-se como variável dependente a ILC em
todos os doentes com registo do HELICS durante o ano de 2009. As variáveis
independentes estudadas foram a idade e o género, a duração do
procedimento cirúrgico, a classificação da ferida e a pontuação ASA. Foi
também analisada a relação com os fatores de risco.


Avaliação dos Custos Associados à Infeção do Local Cirúrgico nos Serviços de Cirurgia Geral
Ernestina Aires 44
3.5 – POPULAÇÃO, CASOS E CONTROLOS
Para qualquer investigação é necessário decidir que pessoas ou fenómenos
devem se incluídos no estudo, de modo a que os resultados obtidos possam
ser representativos. Assim a população em estudo corresponde à totalidade
dos doentes sujeitos a procedimentos cirúrgicos, que tenham tido alta dos
serviços de cirurgia durante o ano de 2009 e cujos registos tenham sido
declarados à CCI, através do envio da folha de registo do HELICS (anexo 3).
Este documento é preenchido pelo médico assistente no momento da alta do
doente, contém informações relativas ao procedimento cirúrgico e às condições
da sua realização tais como tipo, duração e descrição da cirurgia, classe de
ferida, classificação ASA, profilaxia antibiótica, bem como a evolução ocorrida
até à data da alta, especificando se ocorreu infeção e que tratamento foi
efetuado. Depois de validada a informação, tomaram-se como casos todos os
doentes a quem foi identificada ILC. Os controlos para este estudo foram
extraídos da população restante, recorrendo ao emparelhamento por código da
intervenção cirúrgica, pontuação ASA e classe etária.

3.6 – COLHEITA DE DADOS
A recolha de dados foi efetuada pela mestranda, com recurso aos registos
cirúrgicos declarados à CCI, relativos ao ano de 2009, complementada pela
consulta do PCE (pesquisa de MCDT relacionados com ILC) tendo por base o
estudo da incidência da ILC do programa do HELICS, que está contemplado no
PNCI e cujo protocolo foi revisto e publicado em 2007 [17].
Elaborou-se um instrumento de colheita de dados em função do tema,
objetivos, população e recursos disponíveis para a realização da pesquisa, em
que foram registados dados como: tipo de cirurgia e sua duração, classificação
da ferida, risco anestésico, terapêutica antibiótica efetuada bem como duração
de internamento e outros. Para a validação deste instrumento analisaram-se 20
processos clínicos o que permitiu ajustar alguns aspetos relativos a termos
usados tornando o documento mais adequado (anexo4).

Avaliação dos Custos Associados à Infeção do Local Cirúrgico nos Serviços de Cirurgia Geral
Ernestina Aires 45
Para obter dados dos custos indiretos fixos bem como dos variáveis relativos
aos serviços onde se realizou o presente estudo, contou-se ainda com a
colaboração dos Serviços Informação para a Gestão.
Quanto aos custos diretos com produtos farmacêuticos, atribuíveis às ILC em
estudo, elaborou-se uma lista numérica por episódio de internamento (anexo 5)
que foi enviada ao Serviço de Sistemas de Informação a fim de se obterem
dados relativos à tipologia e custos dos antibióticos e material de pensos
consumidos para tratamento das ILC dos doentes dos dois grupos em estudo.
Da elaboração deste trabalho não decorreram custos diretos, uma vez que foi
utilizada informação disponível na CCI (resultante da implementação dos
programas de vigilância das infeções em meio hospitalar) e foi desenvolvido
pela mestranda sob orientação do Prof. Doutor Carlos Vasconcelos -
coordenador da CCI, em que se contou ainda com a coorientação do Dr.
António Polónia, cirurgião, membro da CCI.

3.6.1 – ANÁLISE DOS DADOS
As variáveis contínuas com distribuição normal são apresentadas em média ±
desvio padrão e as restantes com a mediana e o intervalo inter-quartil. O grupo
de controlo e o grupo de casos serão comparados utilizando o teste de qui-
quadrado ou o teste exacto de Fisher para comparar as variáveis categóricas e
o teste de t-student e Mann-Whitney para variáveis contínuas.
A significância estatística foi definida para valores de p<0,05. A análise
estatística foi efetuada com recurso ao “Statistical Package for the Social
Sciences” (SPSS® v.16).


Avaliação dos Custos Associados à Infeção do Local Cirúrgico nos Serviços de Cirurgia Geral
Ernestina Aires 46

4 – RESULTADOS
A recolha de dados decorreu entre Setembro de 2010 e Maio de 2011, foi
efetuada pela mestranda, com recurso aos registos cirúrgicos disponíveis na
CCI, e complementada pela consulta do processo clínico eletrónico. Os dados
recolhidos foram inseridos numa base para posterior tratamento e análise
efetuada com base nos objetivos definidos previamente.

4.1 - CARATERIZAÇÃO DA POPULAÇÃO:
Tendo como ponto de partida o conceito de que a população é o conjunto de
todos os elementos ou resultados sob investigação, que partilham
caraterísticas comuns, úteis para descrição do fenómeno em estudo, definiu-se
a população como a totalidade dos procedimentos cirúrgicos (HELICS), dos
doentes que tenham tido alta dos serviços de cirurgia durante o ano de 2009 e
cujos registos tenham sido enviados à CCI, num total de 1280 episódios.
No Quadro 10 apresenta-se a distribuição do grupo de casos e controlos
segundo o código cirúrgico (em que ocorreram infeções) e a descrição sumária
dos mesmos e respetivo número na população. Dos 1280 registos que
constituem a população em estudo, registaram-se 37 ILC, o que corresponde a
uma percentagem de 2,9%. Todos os doentes do estudo tiveram evolução
favorável, tendo tido alta para o domicílio.

Avaliação dos Custos Associados à Infeção do Local Cirúrgico nos Serviços de Cirurgia Geral
Ernestina Aires 47

Quadro 10. Distribuição do grupo de casos e controlos na população, por código
cirúrgico.
Código População Casos Controlos Descrição
32 3 18 1 1 Resseçao Parcial Do Pulmao
86 4 29 1 1 Excisao Ulcera Rádica De Anterior Mastectomia Radical
27 49 2 1 1 Ressecção De Neoplasia Do Trigono Retromolar À Direita
34 04 8 1 1 Insercao De Cateter Intercostal Para Drenagem
43 81 4 1 1 Gastrectomia Parcial Com Transposicao Jejunal
44 31 16 1 1 Bypass Gastrico Alto
44 39 5 1 1 Antrectomia Com Duodenectomia Parcial.
44 42 3 1 1 Rafia De Úlcera Duodenal
45 62 13 1 1 Correção Hérnia Umbilical Estrangulada
45 73 25 2 2 Hemicolectomia Direita
45 75 17 1 1 Hemicolectomia Esquerda
46 13 4 1 1 Colostomia Temporaria, Por Oclusao Intestinal
46 52 7 1 1 Reconstrução De Trânsito Cólico (Anastomose Colorectal)
47 01 47 1 1 Apendicectomia Laparoscópica
47 09 39 8 8 Apendicectomia Clássica
48 63 24 2 2 Resseccao Anterior Do Recto, Ncop
51 22 16 2 2 Colecistectomia
53 61 28 2 2 Hernia Incisional Da Parede Abdominal Com Protese
54 11 39 3 3 Laparotomia Exploradora
54 12 8 1 1 Perfuração De Cólon Transverso Com Abcesso
54 91 2 1 1 Drenagem De Abcesso Por Via Extraperitoneal.
83 49 10 1 1 Exérese Cirúrgica Sarcoma, Face Antero-Interna Da Coxa Direita
86 22 26 1 1 Desbridamento Cirúrgico Com Exérese De Falange Distal.
86 74 3 1 1 Reconstrução Parede Torácica Com Retalho De Grande Peitoral Direito
Totais 393* 37 37
* Nota: No quadro apenas estão descritas as correspondências dos códigos cirúrgicos entre os casos, controlos e população, dos procedimentos em que ocorreu ILC.


Comentário: neste quadro apresenta-se a descrição (sumária) da intervenção
cirúrgica comunicada à CCI. Esta informação é-nos dada pelos códigos
cirúrgicos inscritos na folha de registo. Constata-se que os mais comuns foram
a apendicectomia laparoscópica, a apendicectomia clássica e a laparotomia
exploradora.


Avaliação dos Custos Associados à Infeção do Local Cirúrgico nos Serviços de Cirurgia Geral
Ernestina Aires 48
Na Figura 1 mostra-se a distribuição por idade na população em estudo.

Figura 1. Distribuição da população quanto à idade.

Comentário: verifica-se que a média de idades para a população deste estudo
se situou nos 56,29 anos com um desvio padrão de 17,07 anos. A media de
idades para os casos foi de 62 ±20 e para os controlos foi de ±14 (ponto 4.7
quadro 18).

Relativamente ao género apresenta-se no Quadro 11 a sua distribuição.
Quadro 11. Frequência e percentagem por género na população.
Frequência Percentagem Percentagem
Cumulativa

Masc 603 47,1 47,1
Fem 677 52,9 100,0
Total 1280 100,0
Legenda – Masc – masculino ; Fem - feminino

Avaliação dos Custos Associados à Infeção do Local Cirúrgico nos Serviços de Cirurgia Geral
Ernestina Aires 49
Comentário: Quanto ao género, 47,1% de pessoas (603) são do género
masculino e 52,9% são do género feminino. Pode-se verificar que nos casos e
controlos as percentagens são idênticas.


4.2 – CARACTERIZAÇÃO DAS ILC REGISTADAS
Considera-se ILC aquela que ocorra até 30 dias após o procedimento cirúrgico
ou até um ano após transplante ou colocação de prótese. Classificam-se em
incisional superficial, profunda e de órgão ou espaço. No
Quadro 12 apresenta-se a caraterização das ILC.

Quadro 12. Caracterização das Infecções do Local Cirúrgico registadas.
ILC n %
Superficial 25 67,57%
Profunda 8 21,62%
Órgão / Espaço 4 10,81%

Resultado: da análise dos registos identificaram-se 37 ILC, em que cerca de
67.6% (25 casos) foram classificadas como superficiais. Os casos foram todos
identificados ainda durante o período de internamento dos doentes.
Comentário: os casos de ILC em estudo foram todos identificados pelo médico
responsável pela alta do doente (folha de registo no momento da alta). Da
consulta do PCE constatou-se que foi seguida a regra de excluir (como ILC) o
processo inflamatório da pele nos pontos de inserção do fio de sutura.



Avaliação dos Custos Associados à Infeção do Local Cirúrgico nos Serviços de Cirurgia Geral
Ernestina Aires 50
4.2.1 – DISTRIBUIÇÃO DAS ILC, DE ACORDO COM O CÓDIGO CIRÚRGICO
No Quadro 13 apresenta-se a distribuição dos casos nos procedimentos
cirúrgicos em que ocorreu ILC, de acordo com os códigos já descritos no
Quadro 10.

Quadro 13. Distribuição da população e dos casos de ILC, de acordo com o código
cirúrgico da intervenção principal.
Códigos População Casos Casos/
População
32 3 18 1,4% 1 2,7% 5,6%
86 4 29 2,3% 1 2,7% 3,4%
27 49 2 0,2% 1 2,7% 50,0%
34 04 8 0,6% 1 2,7% 12,5%
43 81 4 0,3% 1 2,7% 25,0%
44 31 16 1,3% 1 2,7% 6,3%
44 39 5 0,4% 1 2,7% 20,0%
44 42 3 0,2% 1 2,7% 33,3%
45 62 13 1,0% 1 2,7% 7,7%
45 73 25 2,0% 2 5,4% 8,0%
45 75 17 1,3% 1 2,7% 5,9%
46 13 4 0,3% 1 2,7% 25,0%
46 52 7 0,5% 1 2,7% 14,3%
47 01 47 3,7% 1 2,7% 2,1%
47 09 39 3,0% 8 21,6% 20,5%
48 63 24 1,9% 2 5,4% 8,3%
51 22 16 1,3% 2 5,4% 12,5%
53 61 28 2,2% 2 5,4% 7,1%
54 11 39 3,0% 3 8,1% 7,7%
54 12 8 0,6% 1 2,7% 12,5%
54 91 2 0,2% 1 2,7% 50,0%
83 49 10 0,8% 1 2,7% 10,0%
86 22 26 2,0% 1 2,7% 3,8%
86 74 3 0,2% 1 2,7% 33,3%
Total 1280* 100,0% 37 100,0% 2,9%
* Nota: número total de episódios na amostra global. Na tabela apenas estão presentes as correspondências dos códigos entre os casos e a amostra.

Resultado: Verifica-se que 8 dos casos são apendicectomias convencionais
(código 4709) de um total de 39, representando cerca de 21% das ILC em
estudo e 20% das infeções no procedimento. Os 2 casos de infeção nas

Avaliação dos Custos Associados à Infeção do Local Cirúrgico nos Serviços de Cirurgia Geral
Ernestina Aires 51
colecistectomias (código 5122) representam 5% do total e 12% das infeções
específicas. Na coluna “casos/população” pretende-se demonstrar a relação
das infeções em cada procedimento em que ocorreram.


4.3 – CLASSIFICAÇÃO DA FERIDA E TIPO DE CIRURGIA
A caracterização do grupo de casos de acordo com a classificação da ferida e
o tipo de cirurgia encontra-se registada no Quadro 14.
Quadro 14. Caracterização do grupo população, casos e controlos de acordo com a
classificação da ferida e o tipo de cirurgia.
População Casos Controlos
Tipo cirurgia Urg Prog Total Urg Prog Total Urg Prog Total
Classificação Ferida
Limpa 43 411 454 6 6 2 7 9
Limpa / Contaminada 173 405 578 1 10 11 11 7 18
Contaminada 96 44 140 10 10 4 4 8
Conspurcada 75 8 83 10 10 2 2
Desconhecida 6 19 25
Total 393 868 1280 21 16 37 19 18 37

Resultado: Tal como se pode observar a ferida foi classificada limpa ou
limpa/contaminada em 46% dos casos enquanto na população foi 80,6%.
Ferida contaminada ou conspurcada nos restantes 54% enquanto na
população foi de 17,4%. Quanto ao tipo de cirurgia urgente verificou-se em
57% dos casos e 31% da população.
No entanto, relacionado o tipo de ferida cirúrgica entre os casos e a população
teremos 17/1032 o que nos daria uma percentagem de 1.64%. Do mesmo
modo para as feridas contaminadas e conspurcadas em que a percentagem
seria de 8.96%.

Avaliação dos Custos Associados à Infeção do Local Cirúrgico nos Serviços de Cirurgia Geral
Ernestina Aires 52
Comentário: lamentavelmente a classificação de ferida nem sempre é
registada com rigor, caso contrário não seriam detetados 25 episódios na
população com classificação “desconhecido”.

4.4 – CLASSIFICAÇÃO ASA
O estado geral do doente ou condições do doente no momento de anestesia
são avaliados de acordo com o algoritmo recomendado pela American Society
of Anaesthesiologists (ASA) para determinação do risco anestésico. No Quadro
15 apresentam-se a distribuição da classificação ASA nos casos e nos
controlos.

Quadro 15. Distribuição da classificação ASA nos casos controlos e população
Episódios
População Casos Controlos
ASA
1 229 4 3
2 723 21 22
3 320 10 10
4 8 2 2
Total 1280 37 37

Resultado: a maioria dos casos inclui doentes que foram classificados com
ASA 2 e 3. Quer isto dizer que 21 casos apresentavam alguma doença
sistémica moderada sem limitações funcionais, enquanto que 10 casos e
controlos apresentaram doença sistémica grave, com limitação funcional, mas
não incapacitante à data da intervenção cirúrgica. De salientar que 2 casos e 2
controlos num total de 8 (população) apresentavam doença que poderia
implicar risco de vida (ASA 4).


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Ernestina Aires 53
4.5 – DURAÇÃO MÉDIA DAS INTERVENÇÕES CIRÚRGICAS
A duração dos procedimentos cirúrgicos, tal como apresentado no Quadro 16,
é o valor inscrito em minutos na folha de registo cirúrgico. A gravidade de cada
cirurgia e as condições de cada doente influenciam este tempo.
Quadro 16. Quadro resumo da distribuição da duração média das cirurgias por código
cirúrgico da intervenção principal para a população, casos e controlos.
Duração média da intervenção cirúrgica (em minutos)
Códigos População Casos Controlos
32 3 83,1 108,0 108
86 4 54,1 123,0 123
27 49 158,0 232,0 84
34 04 26,4 13,0 16
43 81 150,3 182,0 97
44 31 171,3 163,0 164
44 39 128,8 202,0 145
44 42 74,3 82,0 72
45 62 156,0 91,0 115
45 73 180,5 115,0 97,5
45 75 158,7 133,0 141
46 13 105,3 158,0 112
46 52 185,6 214,0 130
47 01 62,9 46,0 46
47 09 62,9 69,6 63,5
48 63 211,1 312,0 309,5
51 22 100,0 124,5 118
53 61 83,1 115,0 116
54 11 130,2 128,3 126
54 12 143,9 302,0 214
54 91 126,0 69,0 183
83 49 48,7 43,0 41
86 22 36,8 48,0 45
86 74 70,3 140,0 54
Média Global 97,9 133,9 113,4



Resultado: verifica-se uma ligeira diferença entre a duração média da
população e os casos, no entanto não há diferenças estatisticamente
significativas entre estes e os controlos.

Avaliação dos Custos Associados à Infeção do Local Cirúrgico nos Serviços de Cirurgia Geral
Ernestina Aires 54
Na Figura 2 (obtida pelo SPSS) completa-se a informação referente à duração
da cirurgia, em que se pode verificar que a média foi de 97,97 minutos com um
desvio padrão de 71,0 minutos para a população estudada.

Figura 2. Duração da cirurgia em minutos.
A contagem de tempo de cada procedimento cirúrgico inicia-se na incisão e
termina no encerramento da pele (cut of).

4.6 – ÍNDICE DE RISCO CIRÚRGICO

A extensão da contaminação durante o procedimento, que depende, em
grande parte, da duração da operação e do estado geral do doente, que
associado à duração da cirurgia, ao risco anestésico e tipo de procedimento
cirúrgico (laparoscópico ou convencional) formam o conjunto de variáveis
incluídas no índice de risco internacionalmente aceite e em uso no CHP. No
Quadro 17 apresenta-se o índice de risco para os casos e os controlos do
estudo, de acordo com o sistema NNIS.

Avaliação dos Custos Associados à Infeção do Local Cirúrgico nos Serviços de Cirurgia Geral
Ernestina Aires 55
Quadro 17. Índice de risco cirúrgico para os casos e controlos.
Casos Controlos
Risco -1 0 1 2 3 -1 0 1 2 3
Episódios 0 6 13 17 1 1 13 14 9 0

Resultado: Pela observação do quadro, constata-se que cerca de 46% dos
casos detinham risco elevado para ILC (pontuação 2), contra os cerca de 24%
verificados nos controlos. Cerca de 16% dos casos (6 doentes) apesar de
apresentaram risco 0 sofreram uma ILC, contrastando em absoluto com os 9
controlos (24%) com risco 2 e que apesar disso não tiveram ILC.
Comentário: O índice do sistema NNIS pode ter valores de -1 a 3 (baixo risco
a alto risco) O tempo de duração da cirurgia é considerado como a medida da
duração da exposição aos agentes infeciosos. Para a determinação dos
“pontos de corte” (duração) de cada grupo de procedimentos cirúrgicos
consideram-se os tempos informados pelo médico cirurgião ao fazer o registo
para a base de dados do programa HELICS.

4.7 – ANÁLISE ESTATISTICA DOS DADOS
As variáveis contínuas com distribuição normal são apresentadas em média ±
desvio padrão e as restantes com a mediana e o intervalo inter-quartil. O grupo
de controlo e o grupo de casos foram comparados utilizando o teste de qui-
quadrado ou o teste exacto de Fisher para comparar as variáveis categóricas e
o teste de t-student e Mann-Whitney para variáveis contínuas, como se pode
verificar no Quadro 18.
A significância estatística foi definida para valores de p<0,05. A análise
estatística foi feita com recurso ao “Statistical Package for the Social Sciences”
(SPSS® v.16).

Avaliação dos Custos Associados à Infeção do Local Cirúrgico nos Serviços de Cirurgia Geral
Ernestina Aires 56
Quadro 18. Análise estatística dos dados.
Variáveis Casos Controlos p
Idade, média ± DP 62 ±20 63 ± 14 0,714*
Sexo masculino 18 19 0,816#
ATB profilática 21 23 0,636#
Duração da cirurgia, mediana (IQR)
97 (70-159) 93 (58-143) 0,816&
Tipo de cirurgia 0,641#
Programada 16 18
Urgente 21 19
ASA 0,983#
1 4 3
2 21 22
3 10 10
4 2 2
Tipo de ferida 0,049#
1 6 9
2 11 18
3 10 8
4 10 2
* Independent samples t test # Qui quadrado &Teste de Mann-Whitney

Pode-se constatar que não há diferenças estatisticamente significativas entre
os casos e os controlos exemplo limiarmente no tipo de ferida. De salientar a
não existência de diferenças na classificação ASA que poderia ser reflexo de
doenças associadas.

4.8 – CONSUMO DE ANTIBIÓTICOS E MATERIAL DE PENSO
De acordo com um estudo piloto realizado em 6 hospitais portugueses “Em
Portugal a monitorização do consumo de antibióticos e do seu impacto ao nível
dos cuidados hospitalares tem sido difícil (...) o que, por si só, justifica as
iniciativas no sentido de aumentar a informação nesta área” [18]. Em 2010 foi
actualizado o sistema de prescrição eletrónica de antibióticos e divulgada pela
CFT “Classificação de anti-infeciosos em uso no CHP” numa vertente de
adequação quanto ao tempo e tipo de prescrição.

Avaliação dos Custos Associados à Infeção do Local Cirúrgico nos Serviços de Cirurgia Geral
Ernestina Aires 57
Os consumos em antibióticos e materiais para realização de pensos
(fornecidos pelos serviços farmacêuticos) são indicadores pertinentes que
podem ajudar na obtenção de dados sobre os custos da ILC nos serviços
cirúrgicos.
A análise destes dados é apresentada em 2 partes: a profilaxia antibiótica
efetuada nos doentes incluídos neste estudo e os consumos com os
antibióticos e material de penso usados para o tratamento das ILC
identificadas. Embora estes valores estejam incluídos na contabilidade de cada
centro de custos, são apresentados com a finalidade de aumentar e
fundamentar o conhecimento relativo aos custos com o consumo de
antibióticos.

4.8.1- ANTIBIOTERAPIA PROFILATICA

No HGSA (CHP) foi publicada em Dezembro de 1995 “Antibioprofilaxia da
Infeção do Local Cirúrgico”, resultante da “Conferência de consenso como
estratégia de implementação de uma politica de antimicrobianos no HGSA”,
ocorrida durante o mesmo ano. Este documento está disponível no portal
interno do CHP
A profilaxia antibiótica em cirurgia tem como objetivo a redução do risco de
ILC. Assim, os princípios básicos da profilaxia antibiótica em cirurgia são:
utilizar a via endovenosa; iniciar no momento da indução anestésica; manter
doses suplementares durante todo o ato cirúrgico; suspender a profilaxia após
o final do ato operatório ou, no máximo, com 24 horas de uso.
Apresenta-se no Quadro 19, o resumo da antibioterapia profilática realizada
durante o ato cirúrgico com distribuição dos fármacos usados para os casos e
os controlos em estudo.

Avaliação dos Custos Associados à Infeção do Local Cirúrgico nos Serviços de Cirurgia Geral
Ernestina Aires 58
Quadro 19. Distribuição da antibioterapia profilática realizada na cirurgia.
Antibiótico Caso Controlo
Cefoxitima 14 13
Cefazolina 7 10
Total (profilática) 21 23
Outros * 14 7
Total 35 30
* outras finalidades e outros antibióticos

Resultado: Foi efetuada profilaxia em 57% dos casos e em 62% dos
controlos. Pela análise do quadro podemos constatar que 14 casos e 7
controlos fizeram outro antibiótico com outra justificação que não a profilática e
a 2 casos e 7 controlos não foi administrado qualquer antibiótico durante o ato
cirúrgico.
Comentário: os resultados transcritos neste quadro apontam para a
problemática da implementação e cumprimento das recomendações para a
profilaxia da ILC.


4.8.2 – TERAPÊUTICA ANTIBIOTICA E MATERIAL DE PENSO
O cálculo dos valores para os casos e os controlos em estudo foi efetuado
tendo por base os dados fornecidos pelos SSI. Estudaram-se apenas os
valores relativos aos antibióticos e material de penso. No Quadro 20 apresenta-
se o resumo dos valores apurados em consumo de antibióticos e material de
penso.



Avaliação dos Custos Associados à Infeção do Local Cirúrgico nos Serviços de Cirurgia Geral
Ernestina Aires 59
Quadro 20. Custos em antibióticos e material de penso, para os casos e controlos.
Produto Farmacêutico
Casos Controlos
Antibióticos 16.988,63 € 4.330,69 €
Material de penso* 3.509,21 € 1.119,62 €
Total 20.497,84 € 5.450,31 €
Fornecido pelos serviços farmacêuticos (exclui compressas, adesivos e outros)

Resultado: constata-se que o valor do consumo de antibióticos para
tratamento das ILC é elevado, comparando, naturalmente com o valor gasto
nos controlos.
No Quadro 21 apresenta-se a lista dos antibióticos consumidos no tratamento
das ILC (como fornecido) e respetivos valores de consumo total para os
episódios em estudo – os casos e os controlos.
Quadro 21. Descrição dos antibióticos consumidos e respetivo valor.
Descrição Casos Controlos
Amicacina 186,18 € €
Amoxicilina e Ácido clavulânico 87,29 € 128,75 €
Ampicilina 4,04 € €
Cefepima 248,95 € €
Ceftazidima 69,38 € €
Ceftriaxona 2,07 € €
Ciprofloxacina 683,16 € 93,66 €
Colistimetato sodio (colistina) 335,85 € €
Eritromicina 4,48 € €
Ertapenem € 398,12 €
Estreptoquinase 787,50 € €
Gentamicina 4,10 € 7,99 €
Imipenem+Cilastatina 1.074,17 € 603,78 €
Linezolida 6.077,59 € 1.446,90 €
Meropenem 661,93 € 194,63 €
Piperacilina Tazobactan 1.756,54 € 1.216,11 €
Tigeciclina 4.935,36 € €
Vancomicina 70,04 € 240,75 €
Totais em euros 16 988,63€ 4 330,69€
Valor unitário (por doente) 459,15€ 117,05€


Avaliação dos Custos Associados à Infeção do Local Cirúrgico nos Serviços de Cirurgia Geral
Ernestina Aires 60

Resultado: Neste quadro é possível comparar os antibióticos usados nos
casos e nos controlos, sendo que os consumos dos controlos estão associados
a provável extensão de infeção existente ou possível no momento de
admissão, uma vez que estes antibióticos foram administrados já no ato
cirúrgico. Constata-se, ainda, que o consumo de antibióticos habitualmente
indicados para o tratamento de doentes com infeções provocadas por
microrganismos multirresistentes. Este é um dado que não foi possível
confirmar neste estudo, pela inexistência de identificação de agentes
microbianos. Como é sabido as ILC podem ser “identificadas” apenas pela
clínica.
Comentário: estes valores são apenas informativos – porque o seu
conhecimento pode contribuir para um consumo de antibióticos mais adequado
- pois no sistema de custeio por “centros de custos” os valores finais incluem
todos os produtos farmacêuticos, incluindo os antibióticos. Ou seja, o valor
médio de consumo de cada centro de custos inclui os gastos com todos os
doentes, com e sem ILC, no caso dos serviços cirúrgicos.


4.9 – DURAÇÃO DE INTERNAMENTO

Entende-se por duração de internamento o número total de dias que um doente
passou no hospital, considerando o dia de admissão e ignorando o da alta.
Incluem-se nesta contagem os dias em sala de Observações sempre que o
doente tiver sido internado através do Serviço de Urgência. Podem estar
incluídos dias passados noutros serviços, como por exemplo, Unidades de
Cuidados Intensivos cirúrgicos.

Avaliação dos Custos Associados à Infeção do Local Cirúrgico nos Serviços de Cirurgia Geral
Ernestina Aires 61
Para o estudo aqui relatado, os valores (em número de dias de internamento)
considerados foram os inscritos na folha de registo HELICS, apresentados no
Quadro 22.
Quadro 22. Quadro resumo dos dias de internamento para os Casos, Controlos.
Período de Internamento (dias)
Casos Controlos
Total
Médio 24,0 16,0
Mínimo 7,0 1,0
Máximo 135,0 170,0
Moda 9,0 3,0
Mediana 14,0 8,0
Pós-Cirúrgico
Médio 18,4 11,1
Mínimo 1,0 1,0
Máximo 95,0 62,0
Moda 8,0 3,0
Mediana 13,0 7,0

Comentário: apesar de se apresentarem dados referentes a internamento
total, focou-se a atenção nos dias de internamento que se verificaram após o
procedimento cirúrgico, por poderem estar relacionados com a ocorrência de
ILC e a necessidade de tratamento com terapêutica antibiótica por via
intravenosa. Como se pode verificar pelos dados expressos no quadro, os
doentes com ILC permanecem internados por mais 7 dias em média.

4.10- CUSTO DAS INFEÇÕES DO LOCAL CIRÚRGICO
Os valores aqui analisados foram fornecidos pelo Gabinete de Informação e
Gestão do CHP e incluem custos diretos e indiretos. Nos primeiros incluem-se:
produtos farmacêuticos gerais, material de consumo clínico, hoteleiro,
administrativo e manutenção e conservação. Meios complementares de
diagnostico e transporte de doentes. Ordenados e salários. Nos custos
indiretos estão incluídos: utilização de outros “auxiliares de apoio clínico”

Avaliação dos Custos Associados à Infeção do Local Cirúrgico nos Serviços de Cirurgia Geral
Ernestina Aires 62
(cuidados intensivos, bloco operatório, patologia clínica e outros), utilização de
outros “auxiliares de apoio geral” (serviços de instalações e equipamentos e
serviços hoteleiros) e as secções administrativas.
Assim, tendo em conta os custos/dia por serviço apresenta-se no Quadro 23,
os custos totais para os casos e controlos de cada um destes serviços.

Quadro 23. Quadro resumo do custo de internamento para os casos e controlos, por
serviço, com base na informação de gestão obtida.
Informação de gestão
Número doentes
Mediana dias internamento
Custo total
Serviço
Custo/dia
Casos Controlos Casos Controlos Casos Controlos
X 598€ 18 17 13 7 139 932€ 71 162€
Y 475€ 18 19 13 7 111 150€ 63 175€
Z* 1 035€ 1 1 13 7 13 455€ 7 245€
* Este serviço incluiu Unidade de Transplantação Hepática com 6 camas

Resultado: foram calculados os valores por serviço, por que os custos
unitários (por dia de internamento) diferem entre si. Esta diferença está
associada aos valores dos recursos utilizados pelo total dos doentes saídos, o
que, naturalmente, eleva o valor de custo/dia/doente.
Comentário: O número de dias de internamento (a contabilizar neste estudo)
foi calculado partindo da data de intervenção cirúrgica até data de saída do
doente.

O custo das ILC, apresentado no Quadro 24, corresponde à diferença entre o
total dos valores apurados para os casos e os controlos.

Avaliação dos Custos Associados à Infeção do Local Cirúrgico nos Serviços de Cirurgia Geral
Ernestina Aires 63
Quadro 24. Custo total e unitário das ILC.
Custos 37 Casos 37 Controlos 37 ILC
Totais 264 537€ 141 582€ 122 955€
Unitário 7 150€ 3 827€ 3 323€

Resultado: de acordo com a análise efetuada dos dados disponíveis, verificou-
se que o valor médio de cada ILC estudada foi de 3 323 €.
Comentário: Trata-se de um valor global pois inclui todos os recursos
consumidos (incluindo antibióticos) no tratamento dos doentes com ILC. Os
recursos são todos os gastos das diversas áreas e ou serviços envolvidos no
tratamento, representados pelas despesas, que são necessários à realização
das atividades. Os recursos básicos utilizados são: a mão-de-obra própria e
contratada, os medicamentos e os materiais de consumo clínico (seja para
prevenir a transmissão de infeção entre doentes, entre doentes e profissionais
e entre profissionais e doentes, ou seja para tratar) e os equipamentos e
instalações utilizadas.
Há ainda a considerar os custos que indiretamente atingem toda a sociedade
como por exemplo o afastamento provisório ou definitivo (sequelas ou morte)
do exercício profissional, os custos com processos judiciais (indemnizações ao
doente ou família) e sanções pelos órgãos de classe.
Não se pode, apesar da evolução clínica favorável, ignorar os custos
intangíveis (mais difíceis de medir e ou quantificar por se referirem ao custo do
sofrimento físico e/ou psíquico dos doentes e família) que dependem,
unicamente, da perceção que o doente tem sobre seus problemas de saúde e
as consequências sociais a eles associadas. Geralmente, estes custos não são
incluídos nas análises dos mesmos, provavelmente, por existir ainda grande
controvérsia sobre a metodologia para obtenção dos respetivos valores.

Avaliação dos Custos Associados à Infeção do Local Cirúrgico nos Serviços de Cirurgia Geral
Ernestina Aires 64

5 – DISCUSSÃO
A vigilância epidemiológica é um dos fatores de sucesso no desenvolvimento
de estratégias para compreender e prevenir as IACS. No CHP o estudo da
incidência das ILC é efetuado através do HELICS que é um programa de cariz
europeu (VE em rede europeia) e está disponível em ambiente Internet, na
plataforma INSA-RIOS (Rede de Informação e Observação em Saúde). Aplica-
se a todos os serviços de cirurgia geral e especialidades e tem por objectivos: -
Conhecer a incidência das ILC; - Seguir as tendências epidemiológicas ao
longo do tempo; - Identificar e seguir os factores de risco para a ILC; -
Contribuir para a criação de uma base de dados de registo de IACS, a nível
nacional, que permita ainda comparar os dados locais, com os nacionais e com
os europeus.
Para além dos comentários efetuados ao longo da apresentação dos
resultados, é imperioso enumerar os aspetos relevantes para o assunto em
estudo.
A população, num total de 1280 doentes, corresponde a 44,2% do total dos
doentes saídos dos 3 serviços de cirurgia geral durante o ano de 2009. A
média de idades da população em estudo foi de 56,29 anos. O género
feminino foi identificado em 52,9% da população.
Foram identificados 37 casos de ILC (25 superficiais, 8 profundas e 4 em
órgão ou espaço), o que corresponde a 2,9%, em que o procedimento
cirúrgico com maior número de ILC foi a apendicectomia clássica (8/39).
Por outro lado em 47 apendicectomias por via laparoscópica registou-se 1
caso de ILC. Aspeto revelador da importância do tipo de procedimento
(clássico ou laparoscópico) no risco de ILC.
De realçar a diferença entre a percentagem de ILC pelas diferentes
classificações de ferida e a respetiva proporção na população. Verificaram-
se 17 ILC em 1032 feridas limpas ou limpas/contaminadas numa

Avaliação dos Custos Associados à Infeção do Local Cirúrgico nos Serviços de Cirurgia Geral
Ernestina Aires 65
percentagem de 1.64%. Enquanto que nas feridas classificadas como
contaminadas ou conspurcadas ocorreram 20 ILC em 223 numa
percentagem de 8.96%. Nesta conformidade pode associar-se o tipo de
ferida ao grau de risco para ILC.
Quanto à gravidade das doenças a maioria dos doentes (casos e controlos)
foram classificados como ASA 2 e 3 o que corresponde a 85%.De salientar
que 2 casos e 2 controlos apresentavam condições que poderiam
representar risco de vida sendo classificados com ASA 4 revelando a
complexidade da situação clínica destes doentes.
Cerca de 46% dos casos detinham risco elevado para ILC (pontuação 2),
contra os cerca de 24% verificados nos controlos. Cerca de 16% dos casos
(6 doentes) apesar de apresentaram risco 0 sofreram uma ILC,
contrastando em absoluto com os 9 controlos (24%) com risco 2 e que
apesar disso não tiveram ILC.
Foi efetuada profilaxia em 57% dos casos e em 62% dos controlos.
Constatou-se que 14 casos e 7 controlos fizeram outro antibiótico com
outra justificação que não a profilática e a 2 casos e 7 controlos não foi
administrado qualquer antibiótico durante o ato cirúrgico.
Os consumos de antibióticos dos controlos estão associados a provável
extensão de infeção existente ou possível no momento de admissão, uma
vez que estes antibióticos já foram administrados no ato cirúrgico.
A análise de custos através de um valor médio (que inclui até os
antibióticos) desvaloriza ou diminui a diferença de custos entre doentes
com e sem ILC.
Cada doente com ILC permaneceu internado (em média) por mais 7 dias e
gastou mais 289€ em antibióticos do que os controlos. Da análise dos
dados disponíveis relatados no capítulo anterior verificou-se que o valor
(calculado) do custo associado às ILC deste estudo, foi de 3 323 €.


Avaliação dos Custos Associados à Infeção do Local Cirúrgico nos Serviços de Cirurgia Geral
Ernestina Aires 66
As limitações que condicionaram a realização deste trabalho estão
relacionadas com:
A subnotificação (quer ainda durante o internamento, quer depois
da alta dos doentes) que no CHP (unidade HGSA) já foi alvo de
diferentes abordagens no sentido de diminuir este problema, sem
sucesso;
Preenchimento inadequado da folha de notificação/registo em uso
no CHP;
Escassez de registos no PCE.
Em resumo pode dizer-se que:
O aumento de dias de internamento, o uso de dispositivos médicos, a quebra
da integridade cutânea e o uso de terapêuticas diversas aumentam o risco para
adquirir ou infeções cruzadas que não foram objeto deste estudo, mas que
também agravam os custos em saúde.
A prevenção das ILC é o aspeto mais importante, não só pela consequente
diminuição dos custos diretos e indiretos, mas também e sobretudo pelos
intangíveis. Parece muito simples prevenir mas é complexo pela quantidade de
variáveis e factores em causa, como por exemplo o banho pré-operatório do
doente, a tricotomia (quando necessária é realizada na mesa operatória com
máquina elétrica), a preparação pré-cirúrgica das mãos do cirurgião e restante
equipa (lavagem com sabão neutro seguida de fricção com SABA).
No dia em que todos os profissionais de saúde tenham uma consciência clara
sobre as implicações das ILC na qualidade de vida dos utentes, nas
consequências sobre a família e também na comunidade de uma forma geral,
talvez haja um maior envolvimento de todos na sua prevenção.
Por tudo o que foi relatado, pode-se concluir que os resultados obtidos são
comparáveis aos resultados divulgados por diversa literatura consultada,
refletindo a realidade portuguesa de um hospital central.

Avaliação dos Custos Associados à Infeção do Local Cirúrgico nos Serviços de Cirurgia Geral
Ernestina Aires 67

6 – CONCLUSÃO
A ILC permanece como uma das causas mais comuns de morbilidade no
doente cirúrgico, apesar dos avanços na prática cirúrgica e do uso adequado
da antibioprofilaxia ainda persiste e provavelmente jamais será erradicada.
Os estudos relativos aos custos económicos são um fator estimulante para o
desenvolvimento das atividades conjuntas das CCI com os serviços cirúrgicos,
identificando-se pontos de melhoria.
No estudo aqui relatado, foi possível identificar e quantificar as ILC, foram
analisados os fatores de risco, foram avaliados os consumos com os
antibióticos e material farmacêutico para realização de pensos, foram
calculados os gastos para cada ILC identificada, pelo que se considera que
tenham sido atingidos os objetivos propostos.
O custo económico relacionado com as infeções é considerável e traduz-se
num aumento da demora média da hospitalização em cerca de 7 dias e no
aumento da utilização de antibióticos em cerca de 289€.
Como se viu existem poucos estudos em Portugal nesta área. É preciso
desmistificar a ideia de que os estudos de custos não são exequíveis.
Conhecer a dimensão das ILC em matéria de custos desperta-nos mais ainda
para a necessidade de as prevenir.
Acredita-se que o conhecimento dos custos relacionados com o tratamento das
infeções permite aos decisores pesar o custo/benefício e justificar os
investimentos no âmbito da prevenção especialmente quando há estudos que
demonstram que uma percentagem destas infeções é evitável.
Tendo por base a literatura consultada e verificando que o aumento dos dias de
internamento foi idêntico ao verificado noutros países, fica em aberto a
realização de outros trabalhos para se especificar o custo por doente de modo
mais detalhado.

Avaliação dos Custos Associados à Infeção do Local Cirúrgico nos Serviços de Cirurgia Geral
Ernestina Aires 68

REFERÊNCIAS
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“Custo das Infeções Nosocomiais” PNCI 2009
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cuidados de saúde, Direção-Geral de saúde, Março de 2007
3 - Programa nacional de prevenção das resistências aos antimicrobianos,
Direção-Geral de saúde, Novembro de 2009
4 - Martins, M., Franco, M., & Duarte, J. (2007). Um estudo caso sobre os
custos das infeções no centro hospitalar Cova da Beira. Referência, Vol. 2,
Nº4.
5 - Moutinho, R. (1990). Estratégia de intervenção e avaliação económica de
programas de prevenção e controlo da infeção hospitalar. Infeção Hospitalar,
Vol. 1 , 23-28.
6 - Borges, C., Medeiros e al. (2010). Implementação de um sistema de
custeio por atividades nos hospitais do SNS, Revista Portuguesa de Saúde
Pública, Vol. 9, 141-160.
7 - Selected aspects of the socioeconomic impact of nosocomial infections:
morbidity, mortality, cost, and prevention. Infect Control Hosp Epidemiol. 1996
Aug; 17(8): 552-7. – obtido a 30-10-2011
8 - Orientação de Boa Prática para a Higiene das Mãos nas Unidades de
Saúde – circular normativa Nº: 13 Direção-geral de saúde de 14/06/2010
9 - Prevenção das infeções adquiridas no hospital – um guia prático - World
Health Organization 2002
10 - Recomendações para a prevenção da infeção do local cirúrgico - Instituto
nacional de saúde Dr. Ricardo Jorge – PNCI – 2004
11 - Inquérito nacional de prevalência de infeção 25 de Março de 2009 –
Relatório

Avaliação dos Custos Associados à Infeção do Local Cirúrgico nos Serviços de Cirurgia Geral
Ernestina Aires 69
12 - Vigilância epidemiológica das infeções associadas aos cuidados de saúde
– critérios do CDC para definições de infeções nos cuidados de agudos – PNCI
– 2009
13 - Nosocomial infections rates for interhospital comparison: limitations and
possible solutions - A report from NNIS System. Infect Control Hosp Epidemiol,
1991, 12:609–621
14 - The use of routine preoperative tests for elective surgery Developed by
the National Collaborating Centre for Acute Care - June 2003
15 - Fortin, M. F. (1999). O Processo de Investigação. Décarie
Éditeur,Lusociências.
16 - Relatorio_e_Contas_2010.pdf http://www.chporto.pt/pdf Obtido em 08-11-
2011.
17 - HELICS – Vigilância Epidemiológica da Infeção Cirúrgica – traduzido do
original de Setembro de 2004- PNCI 2007.
18 - Monitorização do consumo de antibióticos nos serviços de cirurgia e
ortopedia de seis hospitais SA – Acta médica portuguesa 2006; 19:55-66


BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

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Classificação de anti-infeciosos para efeitos de prescrição no CHP,
Comissão de Farmácia e Terapêutica, janeiro de 2010
Conferência de consenso como estratégia de implementação de uma
politica de antimicrobianos no HGSA. Boletim do Hospital, Dezembro de
1995
Fernandes, A., Fernandes, M., & Filho, N. (2000). Infeção Hospitalar e as
suas interfaces na área da saúde. S. Paulo: Atheneu.

Avaliação dos Custos Associados à Infeção do Local Cirúrgico nos Serviços de Cirurgia Geral
Ernestina Aires 70
Portaria n.º 132/2009, de 30 de janeiro, publicada em Diário da República,
I.ª série - n.º 21 de 30 de janeiro de 2009.
Mayal C. Glen (2004). Hospital Epidemiology and Infection Control. Third
Edition. Lippincott Williams & Wilkins
World Health Organization. (2005). Global Patient Safety Challenge
2005/2006. Genebra: World Health Organization.
World Health Organization. (2008). Progress Report 2006/2007. Genebra:
World Health Organization.







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Ernestina Aires 71

ANEXOS

























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Ernestina Aires 72








ANEXO 1 – PROTOCOLO – PENSO FERIDA CIRÚRGICA ENCERRADA PRIMARIAMENTE


















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Protocolo – Penso Ferida Cirúrgica encerrada primariamente

1. Objectivo
Uniformizar a execução de pensos em feridas cirúrgicas encerradas primariamente
Maximizar os recursos materiais e humanos Proporcionar uma barreira contra contaminação por microrganismos patogénicos
Reduzir o risco de infecção 2. Âmbito Este procedimento destina-se a todos os doentes internados, em todos os serviços, que tenham sido submetidos a uma intervenção cirúrgica, electiva ou de urgência e cuja ferida cirúrgica tenha sido encerrada primariamente. 3. Definições Local Cirúrgico – engloba não só a parede (com um componente superficial acima da aponevrose – e um componente profundo – abaixo da aponevrose) mas também o espaço ou órgão manipulados durante a intervenção cirúrgica. Esta expressão deve ainda ser preferida à expressão ferida operatória. Encerramento primário – refere-se à aproximação dos bordos do local cirúrgico com sutura onde a reacção tecidual é mínima. O tecido de granulação não é visível e a formação de cicatriz é tipicamente mínima. Cicatrização – processo de resolução de solução de continuidade Infecção do local cirúrgico – Infecção que não estava presente nem em incubação aquando da operação e que está relacionada com uma intervenção realizada há menos de 30 dias, ou há menos de 1 ano no caso de próteses, e que corresponda aos critérios de infecção definidos no Manual da C.C.I. Penso cirúrgico – protecção esterilizada da ferida operatória. Deve ser uma barreira aos microrganismos, impermeável a fluidos, absorvente, confortável e capaz de proporcionar contenção no local da ferida. Repassado – diz-se do penso em que o produto biológico passou, através do mesmo, ao lado oposto. Molhado – diz-se quando o penso foi sujeito a derramamento acidental de qualquer líquido. 4. Metodologia 4.1- Recomendações comuns a médicos e enfermeiros Penso limpo e seco não se substitui até às 48 horas
Após as 48 horas fica ao critério de cada serviço Executa-se o penso antes das 48 horas, em S.O.S., em caso de:
o Repassado o Molhado o Perante queixas do doente (despiste de uma infecção precoce) o Para conforto do doente
4.2 - Técnica de realização de penso Material necessário:  Kit nº 1 / luvas esterilizadas  Luvas não esterilizadas  Soro fisiológico  Penso apropriado

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o Penso transparente com tecido o Penso em “spray”
 Outro material especifico  Solução alcoolizada – para mãos  Resguardo  Compressas esterilizadas
Local de execução do penso – ao critério de cada serviço Execução do penso  Explicar ao doente a técnica a executar  Posicionar o doente expondo apenas a área necessária à realização do procedimento  Lavar as mãos com técnica higiénica  Calçar luvas não esterilizadas  Remover o penso  Observar características do penso e da ferida  Descalçar as luvas  Lavar as mãos
– Se pretender executar o tratamento com luvas esterilizadas deve proceder a lavagem asséptica das mãos.
 Abrir o kit  Executar tratamento da ferida
o Limpar com soro fisiológico o Secar a ferida o Aplicar penso escolhido
 Posicionar o doente confortavelmente  Recolher e arrumar todo o material  Lavar as mãos  Registar o procedimento
4.3 – Nota de alta No momento da alta – carta com indicação para o penso e datas. 5. Bibliografia
Guidelines da CDC;
Procedimento geral da CCI para o penso da ferida cirúrgica encerrada primariamente; Normas existentes em todos os serviços neste trabalho;
A randomised clinical trial of two different wound dressing materials for hip replacement patients – Journal of Orthopaedic Nursing, Elsevier, 2005 ( WWW:elsevierheatlh.com/journals/joon )
MEYLAN,G. e TSCHANTZ ,P. - Pansement ou absence de pansement sur les plais opératoires – étude prospective comparative ; Elsevier, 2001
MEREI, Jamal e IRBID, Jordan – Pediatric clean surgical wounds: is dressing necessary? ; Journal of Pediatric Surgery, vol.39,nº 12,2004, pp1871-1873
Tissue adhesives for closure of surgical incisions (Cochrane Review) -www.update- software.com/abstracts/AB004287.htm
Dressings and topical agents for surgical wounds healing by secondary intention (Cochrane Review) – www.updade-software.com
Grupo Associativo de Investigação em Feridas COUTO, Renato e PEDROSA, Tânia; “Infecção Hospitalar – Epidemiologia e controle” – 1997
HINRICHOSON, Sylvia “Biossegurança e Controle de Infecções – Risco Sanitário Hospitalar” – 2004
www.saudenainternet.pt/revista/index.php?file=revista- artigo&cod=57&MNI=5318fb0cb91e8490054d278ed2ea6cae


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5.1- Colaboração na Execução do Documento: Este documento foi elaborado pela CCI em parceria com um grupo de trabalho nomeado de entre os interlocutores dos vários serviços cirúrgicos e revisto por um júri. Grupo de trabalho: Enf. Ernestina Aires (CCI); Dr. António Polónia (CCI); Enf.ª Isabel Oliveira (Obstetrícia);Enf.ª Miriam Rodrigues (Cirurgia Vascular); Enf.ª Salomé Sobral (Neurocirurgia);Enf.ª Ana Granja (Urologia) e Alice Carvalho 5.2 – Aprovação do documento por um júri designado pela CCI Constituição do júri Prof. Doutor Alvim Serra (Director do Departamento Ortofisiatria), Dr. Vítor Ribeiro (Director do Departamento de Cirurgia); Dr. Serafim Guimarães (Director do Departamento da Mulher e da Criança) Enfermeira Chefe Ana Ramalhão (Cirurgia 1) Enfermeira Chefe Aurora Leandro (Cirurgia Vascular).

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ANEXO 2 – AUTORIZAÇÃO DO CONSELHO DE ADMINISTRAÇÃO DO CHP

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ANEXO 3 – FOLHA REGISTO HELICS

















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ANEXO 4 – INSTRUMENTO DE COLHEITA DE DADOS
















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ANEXO 5 – LISTA DOS EPISODIOS DOS CASOS E DOS CONTROLOS


















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Lista de episódios de internamento
2009
Valores de consumo de antibióticos e material de penso
Casos Controlos
Episódio Valor em € Episódio Valor em €
8023891 9000009
9000509 9000954
9000536 9002015
9000581 9002871
9001805 9002948
9004717 9003627
9008222 9004469
9010018 9005383
9010596 9005660
9012075 9006434
9014434 9008217
9014459 9008928
9015533 9010083
9016168 9010779
9017928 9010843
9018467 9011523
9018592 9011877
9019138 9015197
9019669 9015901
9019985 9015993
9021104 9017641
9021488 9019854
9024362 9021770
9024522 9022362
9024769 9024388
9025207 9024739
9025350 9025651
9025355 9026426
9025495 9027749
9026314 9027833
9027897 9030211
9028768 9030368
9030194 9030796
9030205 9031113
9030311 9031515
9032350 9033387
9032717 9034673